中国特色下的“卫生经济评估”

“在医疗卫生领域，48%的技术临床效果不明确，3%的技术无效甚至有害，8%的技术疗效与损害相当，22%的技术可能有效，5%的技术无效，只有13%的技术有效……不合理的医疗技术带来的不必要浪费触目惊心。”这是日前在第二届健康金融高峰论坛上，国家卫计委卫生发展研究中心卫生政策与技术评估室主任赵琨展示的一组援引约克大学阿兰·梅纳德在BMJ上发表的研究报告数据。

同时，还有相关数据显示，全球范围内每年在医疗卫生领域投入7.1万亿美元，其中约有20%-40%被浪费。

随着科技的发展，新技术、新药物、新方法的不断涌现和批量上市，如何进行更加合理的行政管理决策，如何减少资源的浪费，如何让创新药物和适宜技术变得更加可及，并在一定成本内实现医疗服务的最大效率和最高质量，“基于价值”的评估工具--卫生技术评估（HTA）在近几年内被迅速推至幕前。

为政策决策寻找证据的“福尔摩斯”

根据WHO的定义，卫生技术评估（HTA）是指对卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果、成本效益、成本效用）和社会适应性（社会、法律、伦理等）进行全面系统的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限卫生资源的利用质量和效率。

卫生技术评估的主要目的是为决策者提供信息，特别是为技术准入、定价、使用、报销、淘汰等提供决策证据，截至目前，卫生技术评估成为了一种国际上普遍应用的政策分析工具，已被欧美和亚洲50多个国家的政府正式采用，在国家层面建立有关机制，全面支撑卫生资源配置和技术管理决策的制定。

在赵琨看来，卫生技术评估可以看成是为政策决策寻找证据的“福尔摩斯”，通俗地说，卫生技术评估要解决的是有效吗、值不值、买不买得起、谁买、支付有保障吗、是适宜技术吗等多个问题。

在卫生技术评估未应用前，要解决上述问题，通常是用数据来作为支撑，但是数据有时候会骗人，所以证据很重要。比如，新技术到底新在哪里，效果比老技术好多少，成本比老技术高多少，增量的成本效果到底是多少，必须要有清晰的说法依据，仅凭数据说话的路子已经行不通。

由此，卫生技术评估在各层面的实际应用就显得尤为重要，特别是在资源配置、医疗服务体系设计、政策转化等方面。

2017年，国家医保药品目录准入谈判首次引入包括药物经济学等综合卫生技术评估方法，并延用至两个月前被成功纳入医保目录的17种抗癌药品谈判。“此次的谈判，一方面更侧重于药物经济学，其是卫生技术评估的重要组成部分，搜集整理了国内外成本效果分析数据及评估结果，另一方面，还运用到了大量的流行病学数据，特别是基于中国流行病学的相关数据，这是企业需要提交的部分，通过这些数据，企业可以完成自身的预算影响分析，国家医保局也要对这一部分内容进行测算，如果没有药物经济学的引入，国家医保局心里会没有参数，不知道该如何与企业谈，双方可以通过多种渠道计算出药品的‘地板价’和‘天花板价’，企业自然想往‘天花板价’走，而政府职能部门则想往”地板价“走，这就形成了一个博弈的过程，在这个博弈当中，需要大家通过各种参数分析的基础上进行最后的价格议定，因此，整个谈判过程均非常公开、公正，这也可以看作是中国引用药物经济学等方法循证决策的起步，实现了从专家定性评价向以证据支持的定量评价迈进的重要一步。” 赵琨如是说道。

进入医保决策还有多长的一段路要走

近两年，越来越多的卫生技术评估结果正被写入国家政策，同时，卫健委正在制定多部重要文件，将卫生技术评估列为重点工作之一，据赵琨透露，《关于加强卫生技术评估工作指导意见》正在研究制定中，该指导意见将对健全卫生技术评估组织和评估队伍，建立卫生技术评估选题机制、评估流程、方法体系、评估结果公开发布机制和推动卫生技术评估成果转化应用等，做出具体的制度安排，这也将是中国首次颁布卫生技术评估的指导性文件。《基本卫生与健康促进法》也在起草中，这将直接确定卫生技术评估的法律地位。

另外，今年9月，国家卫健委发文，为建立我国卫生技术评估体系，制定卫生技术评估实施意见，推动基本药物制度和卫生技术评估工作的开展，参照重点实验室管理机制，建立了“国家药物和卫生技术综合评估中心”，由国家卫生计生委卫生发展研究中心承担该中心的工作。按照规划，国家药物和卫生技术综合评估中心将优先联合国家癌症中心、国家心血管病中心、国家儿童医学中心等，建设分中心和评价基地。

政策的加持，载体的落地，卫生技术评估应用正逐渐进入“爆发”期，但是有观点认为，卫生技术评估要用于医保决策，还有很长一段路要走：一方面，目前对医保应该为哪些价值维度买单，还存在分歧；另一方面，决策部门对技术取舍的标准，也未达成具体共识。

对此，赵琨对医谷表示：“这本不是一蹴而就，比如卫生技术评估在英国、美国等发达国家的应用都经历了一定的阶段历程，像我国这样的发展中国家，依然会走过这样一条路，卫生技术评估走向医保、走向卫生管理，这个时间可长可短，至于时间点的长短，很难有一个明确的预判。但刚刚成立的 ‘超级医保局’对循证决策有着高度认知，其集定价权、招标采购权以及支付权于一身，不管是工作负荷量还是风险都陡然上升，如果要制定出有质量的医保政策，就亟需寻求证据的支持，卫生技术评估‘责无旁贷’” 。

另外，赵琨还特别提到，在决策技术取舍的时候，对于创新技术，其实是受到了相关资源的约束。现阶段，越来越多在国外获批的药物正在加速获批进入中国，然而市场准入并不意味着就是医保准入，“医保基金每年的筹、支都是固定的，总额就只有那么多，买单能力有限，如果什么药都纳入医保目录，那最终的结果就是直接导致医保基金‘穿底’，这将伤害每一个人，因此，医保不可能什么药品都‘接’，但对于高临床价值的创新药，医保目录动态调整机制可以紧密关联医保准入和支付标准之间的联系，从而提高此类药品的可及性。”赵琨说道。

卫生技术评估体系该如何搭建

随着卫生技术评估从学界的“自选动作”向政府和行业的“必选动作”转变，迫切需要打造具有中国特色的卫生技术评估体系，而要实现这一目标，卫生技术评估体系的搭建是关键。

“目前，我国卫生技术评估的体系尚不完整，卫生技术评估结果转化为卫生政策的机制不健全，卫生技术评估专业队伍有限，缺乏国家级的卫生技术评估协调机构，有必要进一步搭建我国卫生技术评估体系，建机制与建队伍并重。”赵琨指出。

赵琨表示，要建立一个有强力证据生产力的体系可以有几种方式：一是快速整合专业队伍，比如把高校里的管理学院、公共卫生学院、临床流行病学、统计学和卫生经济学人才都聚合在一起，建立一个多学科的团队，围绕一个技术开展评估，如果学校层面的队伍难以整合，那就在项目层面进行整合；二是如果有可能的话，在硕士教育阶段专门设置一个卫生技术评估专业，即重新建立一门学科；三是在搭建网络教育平台，这是一种比较”短平快“的办法。

据了解，在搭建网络教育平台这一点上，事实上，国家卫计委发展研究中心此前已经有了尝试，2016年年底，中心发起成立了中国卫生政策与技术评估研究网络，该网络已涵盖包括国内相关领域的34所科研机构、大专院校及教学医院。赵琨还透露，中心接下来还将开展暑期班培训、继续学分教育等多种形式的激励教育培养方式，参与者可以来自研究机构、也可以来自企业和高校，只要合格，他们都有可能是第三方卫生技术评估的服务供应商。

谈及卫生技术评估体系的未来走向，赵琨坦言，卫生技术评估一定会走向一个公立的、第三方的支持机构，希望国家相关职能部门最终能搭建出这样一个卫生技术评估体系，这个体系里可以有各门类的机构，包括行业协会、咨询公司等，但是这些单位需具备相应资质，一定是可以担责的独立法人单位，这样才可以对生产出的证据负责。

与此同时，赵琨还指出，卫生技术评估还需要搭建一个专家库，根据评估对象的属性从中抽取专家，专家对提交的证据再次审核，该证据可以来自各方面，比如可以是企业提交的数据，也可以来自公开的文献和非公开出版的文献，甚至是现场咨询，但得出的结果不能直接转成证据、政策，而是要有一个评审过程，继评审之后，才可以对外质询、挂网。

综上所述，卫生技术评估需要政府主导支持，但也要避免政府“大包大揽”，充分调动社会力量参与卫生技术评估，通过市场化机构出具卫生技术评估报告，并由立法授权的第三方机构--卫生技术评估管理机构对评估报告进行审核，并将审核结论，作为卫生技术管理决策的有力依据。

来源：医谷网   作者：史士云