药品零差率所带来的供应链服务及其和政策的博弈

随着医改的进一步深入，公立医院药品零加成已经在全国多个地区展开。按照之前的规划，药品零加成之后的医院收入减少将主要由医院的服务收入提高来弥补，剩下的20%分别由政府的财政补贴和医院自身削减成本来补充。但是，公立医院的服务性收入长期以来维持低价，短期内大幅度提高仍有一定的难度，总体仍存在一定的缺口。而且，公立医院长期以来不计成本的扩张引发了医疗成本居高不下，快速降低成本的难度还比较大。

为了符合政策的要求，又要维持原先的发展态势，公立医院急需转嫁自身的成本并将损失尽可能的弥补回来。因此，在目前这样的局面下，原先在民营医疗体系的供应链业务获得了公立医院的青睐。

本质上来说，供应链业务是之前一直在各地发展的药房托管模式的升级版本，之前主要应用于民营资本托管的公立医疗体系内。供应链模式最大的优势是将医院的以药品采购为核心的多个职能部门外包，形成以向医院提供产品的服务链条，从而在其中获取收益。在民营资本托管的公立医院体系下，公立医院本身是非营利性的，供应链本身盈利即可。

但是，在目前公立医院自身希望自建或合作的供应链体系下，公立医院不仅将药房、采购和其他相关成本甩给供应链，还需要供应链公司按照一定的比例向其提供收益分成或固定上缴收益。这对公立医院来说，不仅可以将零差率下的部分成本直接砍掉，还可以再次从中获取收益，丝毫不影响自身的发展。

从现阶段来看，公立医院发展供应链模式是必然的选择，由于服务费用上涨不是一蹴而就的，政府补贴又是远远不够的，自身的成本控制能力本来就薄弱，一下子扭转还很难适应。这种种因素叠加在一起推动了供应链模式兴起。在供应链模式下，不仅药品零加成的政策需求得到了满足，医院的收入可能不仅不会减少还会增加。

随着公立医院供应链模式的展开，市场相应将发生一定的变化，原先批发商或药企直接向医院销售产品，现在都改向供应链公司出售。伴随着两票制的出台，控制终端渠道的供应链的话语权将进一步得到增强，这将挤压批发商和药企的利益，迫使他们直接进场参与到供应链业务中来，从而将整个链条最终掌握在自己手中。最终的产品链条将是直接从药企到医院或者只经过一家批发商，这样的渠道特点决定了药企或批发商将更紧密的与医院形成利益共同体。

表面来看，供应链业务与GPO或IDNs有着一定的相似，由一个联合采购体来操作，可以集中几十到数百家医院的体量，能够降低成本并提高效率。但事实上，GPO模式仅限于药品采购和相关的服务，这类组织在国外一般都是非盈利性机构，不仅不会向医院缴纳收入，还要向医院收取服务费，其中也不存在灰色地带。而且，由于中国每家医院的需求不同，在这其中的业务拓展是重资源型，每家的谈判和给予的利益都是不同的，整体的扩张是极为地域性的，难以规模化的复制到其他地区。

从上述的简单分析来看，药品零加成不仅没有破除以药养医的痼疾，反倒是加强了医和药的联盟，最终推动了市场向着政策相反的方向发展。可以说，供应链模式是以药养医的加强版。在这样的可能局面下，政策肯定会加码，从而与供应链业务形成了互相博弈的局面。

无论是药房托管还是供应链模式，目前并没有政策明令禁止，在短期内全面禁止的可能性也不会太大，毕竟一系列的政策推出后对公立医院形成了很大压力，在部分地区财政补贴不到位的情况下，还是需要给公立医院喘息的机会。但对供应链业务的控制将会是政策考量的关键。

首先，谁能参与供应链业务。如果直接禁止药企或批发商进入供应链业务，对于打破医和药之间的联盟将会起到作用，如果后续进场的是支付方医保来控制供应链业务，将能有效的改变以药养医的现状，特别是借鉴国外的PBM模式，供应链业务一跃而变为控费的工具。不排除在局部地区的试点会采取这种模式。

其次，门诊药房的移出。既然医院已经实行了药品零加成，药品的采购和相关的服务事实上已经成为成本而不是收益，如果为了医院减轻成本考虑，直接将门诊药房移出医院将从根本上解决目前的医院成本高企的困境。但医院药房的移出事实上还牵涉到医生的收入问题，如果不能大幅度提高医生的收入，势必将引发一系列的问题，从而无法保证医院的有效服务。当然，这一手段是釜底抽薪之举，一举能解决多重问题，会否实施仍有待观察。

最后，供应链业务的监管。由于供应链并不是在医院内部，这将引发监管的外延，特别是针对那些灰色链条。因此，随着监管的加强，供应链业务必将受到打压，这将推动监管体系的变革。从三明的模式来看，政策在监管上的细化并不困难，主要是执行和贯彻的挑战。一旦监管机构获得整合，供应链业务将面临很大的冲击。

因此，供应链业务一旦做大，必将引发监管的加强，从而制约这类模式的扩张，如果引入医保或直接将门诊药房移出，都将事实上解构这类模式。总体来看，供应链模式只是医改深化后的过渡形态，随着改革的进一步深入将最终自我瓦解。

来源：村夫日记