业界最为关注7号文的8个医药问题汇编

1、此次国务院发布的药品集中采购7号文与您之前的预期落差大吗？差别在哪？有人说7号文是重磅文件，有人说意义有限，您怎么看这份文件在药品集中招标采购进程中的价值和地位？

点苍鹤：7号文是国家卫计委主导下起草，经过数次讨论与意见征集，历经大半年形成的结果。在此期间，相关内容经过不断反馈和优化，其实已经为业界所熟知并消化，最终稿和之前的几个征求稿，基本上没多少差别，都在业界的预料范围之内。

发文的不是国家卫计委而是国务院办公厅，文件位阶高，高于预期，也高于上一次国家卫生部等7部委联合下发的64号文。在这一点上，可以看出政府对待药品集中采购的重视，可以说，将其视为医改中的一个重要组成部分也不为过。

但我们同时也应看到，这个文件仅仅是一个指导意见，不仅从文件标题上可以看出他的局限性，在现实操作层面上，不仅有4大医改试点省份的各自探索，也有强势省市按照既定路线继续发展。这从去年很多地方令人吃惊的招标方案中可以看出端倪。因此，7号文是一个框架性的指导意见，理论上不可能统一一个模式，实际上也有待各地制定具有更具操作性的落地方案。

老坏：发文单位是国务院办公厅，一方面显示政府对药品集中采购的重视，另一方面显示出文件背后各部委间意见不一致甚至相互冲突的现实。事实上文件中若干内容意见是各方意见调和的产物，这也导致了有些指导意见在现实中并不具备可操作性。

意见总结了这两年来各省药品招标采购实践的共性认识，如分类采购，也保留了各省继续探索的现状，反映出药品集中采购机制调整的艰巨性和复杂性，目前并没有形成一个理论上的共识。

2、7号文强调要落实带量采购。之前没有“落实”的原因是什么？安徽目前正在推这件事。安徽模式会成为带量采购的方向吗？您认为带量采购最合理的做法是什么？

点苍鹤：带量采购的核心应该是“量价挂钩”，但这个钩直到今天也没能挂上。药品中标了，但不能保证采购量，招采未能合一是一个因素，缺乏必要的制约机制也是个原因。

安徽在全省范围内推行16+1带量采购，在省级中标价作为限价的基础上，17个采购联合体与企业进行带量采购。从目前的进展看，药品价格在采购中普遍被砍15%左右，但量呢？很遗憾，还没看到如何兑现。这透露出来的问题和之前存在的问题是一致的，药企普遍担忧这是“价格陷阱”。

另一方面，安徽的做法其实是通过医保支付方的转移，将药品取消15%加成后的亏空，用药企的降价所产生的差额来替代，这其实还是“以药养医”，只不过用药品的利润空间来换取。从医院的角度来讲，自身的药品加成取消后，肯定要找到弥补的办法，现在好了，政府帮他用文件的方式“合法实现”。安徽的带量采购，有很强的行政色彩在其中，能否全国推行，我看很有可能，毕竟这是一个令政府感觉非常爽的事情。

老坏：这是一个在强势政府主导下可能短期实现的政治决策。但这项政策是否可以持续值得怀疑。药品企业降价让利并通过医保支付来实现对公立医院因零差率损失的补偿具有一过性的特征，因为，药企以明扣的方式让利，导致药品最低价传导至全国并形成全国性的的最低价，来年再次招标时，这个价格将成为省级限价，药品企业到哪里去找第二个15%的空间去再次让利呢，这是个恶性循环直至进入死循环的过程。

点苍鹤：合理的带量采购，必须要落实量与价的挂钩，医院与药企的平等，要强化医疗机构的自主参与而淡化行政干预，应该取消以政府主导的集中采购。注意，不是废除招标，而是取消政府主导，关键在于去行政化。政府只承担投标主体的资质审核和质量监管，其余交给医院和药企来完成。采什么？数量多少？价格几何？由双方商定。

老坏：公立医院的双向垄断地位决定了在药品招标过程中不可能给予药品企业真正的采购数量承诺，行政主导方亦不可能强制公立医院给出这个具体的采购量，行政主导方和公立医院之间同样存在严重的信息不对称，更何况医院用药深受诸多因素影响。

特别是省招标限价这个环节招采分离的情况下，投标企业身处囚徒困境，行政主导方既没有意愿、也没有能力实现对投标企业采购量的承诺，此阶段的量价挂钩必然是一个价格陷阱，甚至倒逼企业从高定价预留未来二次议价让利空间。在二次议价阶段，才有可能第一次真正实现量价挂钩。但此时，大量的企业已被省级限价所淘汰出局，中标企业竞争性减少，反而削弱了价格竞争的效果。

3、文件指出要建立药品价格谈判机制，结合前几天卫计委发的征求意见稿看，您认为该机制的建立困难在哪里？能有效降低药价吗？

点苍鹤：困难在于几点：

1）多方谈判，构成复杂，牵扯面广，难免在意见上不统一，沟通成本高昂；

2）部分专利品种和独家药品，究竟是那些品种会被纳入？纳入的依据是什么？如果不能服众，要么会被认为谈判其实就是压价，只有定价，哪有谈判？要么会被认为高价药提供新的价格保护伞。这两个意见截然相反，可见实施难度很大；

3）谈判确定价格后能否承诺采购量？医保介入谈判能够将非医保品种顺手纳入医保目录？这些变数很可能会由利益集团之间博弈后成倍放大，最终各方都不满意。

4）谈判带有很强的行政色彩，这就是使得谈判双方地位不对等而造成不公平。问题可能不仅仅是以上几点，还会随着方案的正式出台，市场和政策环境的变化而产生新的变化。

老坏：这个谈判机制问题多多。药品价格谈判是国际惯例，但需要注意到，在社会医疗保险体系下，进行药品价格谈判的主体是作为支付方机构，同时纳入利益相关方和第三部门进行谈判协商；

在商业保险体系下，进行药品价格谈判的主体是商业保险机构或HMO或PBM，它们都能实现采购量。只有能实现带量采购的谈判，才是真正的价格谈判，否则，无异于限价和行政准入管制。既然省级招采具备并最终实现了这个功能，何须多此一举？不是为了管制而管制又是什么？卫计委以什么身份介入谈判？是医院的总院长身份吗？那岂非又要遭人诟病管办不分政事不分？

国家谈判委员会在中央层面谈了，省级地方还要再次再谈判，即使谈判了，由于招采分离的问题，依然无法形成量价挂钩，依然要再经历医疗机构二次议价的过程，如此多重管制必然导致大量的社会成本，这些成本最终必将体现在药品价格当中，姑且不论在诸多行政过程中的设租与寻租问题。

4、有医院院长说，该文件让医院成为采购主体，您怎么看？文件还提出跨省级联合采购、专科医院联合采购，您认为有可操作性吗？阻碍是什么？

点苍鹤：这是文件良好的愿望，刚才说了，不仅仅在带量采购上有强烈的行政色彩，在药价谈判上何尝不是？跨省际联合采购、专科医院联合采购是好事，但问题是谁来主导？如果是医院自行抱团采购，具有选择权采购权和议价权，医院当然是采购主体。但如果还是政府主导，势必又将成为政府压低药价的一种方式。

5、文件指出，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。卫计委官员解读说这不是二次议价，您怎么看？

点苍鹤：这当然是二次议价，因为在一个省内，出现两次或两次以上对同一标的的竞价议价就是事实上的二次议价。虽然最后价格会被调整为一个，但就低不就高。既然有高低，那是怎么来的？还不是二次议价的结果？

6、文件说，鼓励地方结合实际创新，提高医院在药品采购中的参与度。目前，地方创新模式有哪些？有哪些可以借鉴的经验？

点苍鹤：提高医院参与度，不知道安徽的医疗机构压迫企业降低药价算不算？还有以前的高州模式，医院自己具有经营采购权，不用政府干预医院事务算不算？

老坏：可以看到医院参与度最高的采购方式是药交所模式，尤其是广东药交所模式。其他各地医疗机构参与采购的方式主要是二次议价，上海阳光采购平台的GPO采购方向值得注意。

7、文件鼓励一票制的结算方式，这对降低药价有作用吗？一票制对医院、生产企业、供应商有什么影响？

点苍鹤：一票制、两票制都不能够降低药价，这只是表面上的压缩中间环节而已，暗地里依然存在资金的隐秘流动。一票制是生产企业与医院直接结算货款，与商业结算配送费。对于生产企业和医院来说，都是交易成本非常高的事情。没有哪个生产企业能够生产出供医院临床所需的所有品种，也没有这个配送能力。医院也不可能向成百上千个企业去采购药品。这不太符合市场经济的专业化分工原理。生产企业与商业结算配送费，其实是矮化了商业公司在整个医药供应链上的作用，认为其不过是类似于快递公司那样的物流企业，这样的认识是非常具有局限性的。

8、卫计委副主任说，招标就是要唯低价是中，药品质量是药监局的事。您怎么看？

点苍鹤：药品招标唯低价是取，好像是目前的主流方向，但未必就是合理的方向。任何一件商品都有其价值，具体到药品，至少具备了普通商品不具备的药用价值、伦理价值和社会价值。不能够将药品等同于普通商品，应该有一个合理价格来反应其价值，这个价格应当是符合经济的、同时也要考虑伦理层面和社会意义。

老坏：孙主任狭隘地理解了药品质量的内涵。药品质量不仅包括了药品本身的实物质量，也包括了药品生产、流通、使用、再评价整个药品生命周期内的工作质量和服务质量，它们都是药品质量保证体系所关注的内容。

药品生命周期中的某些环节是药监局的监管职责所在，但在药品招标采购乃至使用过程中的药品服务质量的保证和实现有赖于药品生产、流通和使用所有的相关部门。而这些正是药品招标采购所关注的药品质量层次概念背后的深刻含义。假如药品招标仅仅只是找到最低价，无疑将会为临床用药的安全、有效带来极大的风险，而实际上，从伦理角度看，对患者采取药物治疗首先是一个科学问题，其次才是一个社会问题，社会目标不能颠覆了科学目标。

说明：点苍鹤的部分是在接受《中国医院院长》杂志的采访内容，老坏（著名医药政策研究专家）在此基础上进行了一些很有价值的补充，整理后一起发出来，供你参考！

另可参阅《国家药品价格谈判征求意见稿公布 独家专利药购销生态将有大变局 低价药清单制定拟取消》一文

此外，据赛柏蓝消息，日前卫计委办公厅发出通知要求各省派人参加今日（3月26日）召开的全国药政会议，全面深入学习《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（以下简称指导意见），交流总结全国药物政策和基本药物制度建设情况，部署下一步工作任务，推进药品集中采购平台规范化建设。

另外，据悉，卫计委还单独发文，让北京 、天津、河北、辽宁、江苏、浙江、安徽、福建、重庆、四川、青海等11个省份药政（械）处派人继续开会，以听取11省对于贯彻落实指导的想法。其中，江苏、安徽、福建、青海为医改4个试点省份。

来源：医药云端信息 赛柏蓝 医谷综合整理