聚焦宿迁医改民营化15年：公立医院强势回归

一个坚持了十五年的市场化医疗改革孤岛，因一家大型公立医院的强势回归，和主导者仇和及原卫生局长葛志健的意外落马再次引起了业界高度的关注。多年来，关于宿迁医改功过、是非、成败的争议纷纷扰扰，但关于处于改革试验田的医院和医务工作者的生存状态外界却知之甚少，他们对宿迁医改有着怎样的经历、感受和期许？宿迁医改又将走向何方？

“今年已过去2/3，我们的人才计划一直无法启动”，9月底，宿迁一家民营医院（下以“W院”代指）院长无奈地告诉《医学界》，当地唯一的公立医院、也是规模最大的宿迁市第一人民医院兴建完工开业在即，已经从该院挖走了两个科主任、6个护士长和26个骨干护士。W院原来每年护理队伍的流动率小于3%，现在17个护士长走掉了1/3强，300多个护士流失26个，比例也近10%。

更令W院院长担忧的是，这才仅仅是开始。宿迁市第一人民医院规划床位2000张，应该会分期陆续启用，这意味着未来较长时期内不断的人才需求。“科主任招到了，还要招骨干医生，普通医生”，他说，今年以来W院不断地启用储备人才填补缺口，根本没有精力、也没有信心执行早就拟定的人才培养计划。

2000年3月5日，宿迁市沂涛镇卫生院以106万元被公开拍卖，揭开了以民营化为主要特征的医改序幕，这个地处苏北欠发达地区的城市，成为国内唯一没有公立医院的地级市，也是每逢争论就会成为舆论焦点的医改试验田。15年后，因为一家大型公立医院的回归，当地医疗市场的格局正在悄然改变。

宿迁医改将走向何方？就在宿迁市第一人民医院开业前夕，国务院发展研究中心相关课题组发表了有关报告——饶有意味的是，这一以“公立医院改革与发展模式”为主题的研究，选择了医疗市场早已民营化的宿迁作为调研基地。

该课题组成员包括国研中心、财政部、国资委、民政部、科技部、卫计委、社科院等众多“国”字头部委以及江苏省政策研究室等机构的近20位专家，在今年5月实地调研后，9月出版课题报告《我国公立医院改革与发展模式研究——以宿迁市妇产医院为例》。报告肯定宿迁医疗改革“取得了一定成效”，又紧接着说“但还是只完成了阶段性任务”。通过对宿迁市妇产医院“公私紧密协作”的案例研究，报告称其为宿迁及类似地区的公立医院改革积累了经验。

公立医院诱惑

“X院长我对不起你”——今年夏天投奔了宿迁市第一人民医院的冯士天（化名）是哭着向W院常务副院长告别的。2003年，他从徐州医学院临床医学系本科毕业来到W院，被分在常务副院长的科室悉心带教，一干就是12年，今年已经申报了副高职称，并且即将被提拔为科主任。

“我纠结了好一阵，从个人感情上说很舍不得”，冯士天说，最终决定离开并不是对收入不满意——他的年收入已连续两年超过12万元，算得上当地最好的水平。他看重的是公立医院平台：政策的各种扶持和江苏省人民医院的托管，会带来更大的发展空间。

此外，新医院会给编制。冯士天并非不知道，国家已启动机关事业单位养老金制度的并轨，但过往改革常用的“老人老办法”使他相信，即便等改到自己头上那一天，有编制的待遇也不会比没编制的差。

冯士天的想法应该很有代表性，宿迁多家医院都遭遇了人才流失。泗洪县一家医院走的人太集中，个别科室都快开不出了。在今年夏天宿迁市二级医院院长会议上，“群情激奋”。一位院长事后还书面洽询市领导，为何没能兑现当初“不从本地医院挖人”的承诺。

但宿迁市也在承受压力——当初江苏省人民医院并不乐于这桩合作，经省卫计委协调，说服这家省属三甲前来托管。省人民医院表示：一个新医院全靠外地人才、没有本土人才也不行，特别是一些基础性人才，宿迁本地对此不能撒手不管。

政府出面协调的结果是“到此为止”，新医院剩下的人才缺口到外地去寻求补充。但当地的民营院长们还是充满担忧：人才流动根本拦不住。况且随着新医院开业临近，对医护人员的需求持续增加，门槛却在慢慢下降，甚至传说对原来宿迁市人民医院的员工“来者不拒”——据悉，新医院已从这家当地实力最为雄厚的百年老院挖走百把人。

“一开始对医生的招聘很严格，要求硕士学历和三甲医院工作经历，现在已经放宽到二级医院5年工作经历”，一位区级医院的医生承认自己心动了。而且他明年就可以申报副高职称，他觉得很有希望敲开这家公立医院的大门。

此外，所有的人都预期，宿迁市第一人民医院的公立出身，必然会得到源源不断的政策扶持，因此民营医院会持续处于竞争劣势。“楼板上的靴子会一直掉不完”，W院院长说。

功过15年

改革15年，宿迁医疗事业的发展有目共睹，但功过却始终存有争论。

截至2014年底，宿迁市医疗卫生资产总量突破百亿，达105.3亿元，是改制前的21倍。医院总数达226家，比改制前增加81家。千人床位数由1.06张增加到4.20张，增长近4倍。医疗服务能力也明显增强，二级以上医疗机构由8所增加到30所，三级医院由空白发展到4家，省级临床重点专科由空白发展到5家。

在发展机制上，以沭阳县中医院为代表的一些龙头民营医院通过“二次改制”，解决了当初改革遗留下来的股权分散导致决策效率低下、不利于后续增资扩股等难题。

一直困扰民营非营利医院的回报问题也有望取得突破——宿迁卫计委打算借鉴浙江温州加快推进社会资本办医改革试点总体方案中提出的办法，允许非营利性民办医疗机构在扣除办医成本、预留医疗机构发展基金以及提取其它有关费用后，从当年收支结余中提取一定比例用于奖励举办者，奖励幅度不超过“以举办者累积出资额为基数的银行一年期贷款基准利率所计利息额的1-2倍”。

据透露，宿迁卫计委的有关文件已经草成，等国家和省级有关政策定出大方向后，就有望出台。如果上述措施得到实施，将解除资本长期以来的后顾之忧，促进社会资本办医向前迈进一大步。

民营医疗逐步做起来，最初由于民营化而导致的“人才洼地”状况也有所改善。第一批改制的沭阳县人民医院，几年前就以年薪50万延聘到澳大利亚海归医生。

当地另一强沭阳县中医院，科主任级别及以上，每年都有出省乃至全国业务学习的机会。副院长乙军介绍，该院已和徐州医学院达成合作，开办同等学历硕士学位辅导班，让医生不离岗就获得进修的机会，首批52名学员第一阶段的费用（每人1万元），全部由医院出。

在W院努力工作了12年，冯士天也非常自信地表示：我的业务能力肯定不逊于去了公立医院的同班同学。

不过从总体上看，人才问题是宿迁医卫事业的一个“痛点”。当地卫生部门的统计称，1999年底，宿迁全市卫技人员8450人；目前这个数字约1.9万人，低于医疗机构数及资产、床位的增幅——尽管这与周边地区相比并不慢。

对此宿迁市卫计委副主任、新闻发言人程崇高表示，在没有编制的情况下，已经获得一定资历的医疗骨干可以用高薪聘请过来，但是想要吸引年轻人就比较困难。

客观地说，这并非宿迁改革之过，而恰恰是全国范围内相关改革滞后所导致的。迫于无奈，宿迁甚至采取了“以退为进”的政策：对中心城区二甲以上民营医院引进的医学类紧缺急需专业人才，符合一定条件的，由编制部门下达专项编制，纳入事业编制管理。

《医学界》曾在2014年4月报道了此事。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授当时指出，“在公立医疗机构尚未取消事业单位编制的大环境下，宿迁这是没有办法的办法。”

与人才不足相关联，宿迁的医疗技术水平相对偏低。以市场派观点而着称的医改专家、中国社科院经济所副所长朱恒鹏教授，在总体充分肯定宿迁医改的同时，对此也并不讳言。他分析，这主要是由于缺乏公共财政的支撑，民营医院对技术、设备等方面的投入心有余而力不足。

朱恒鹏还曾指出，医保支付方式改革没有及时跟上，也是宿迁医改的一个遗憾。

此外，由于治理结构不完善、管理层制订的发展战略有所偏差等，个别民营医院出现了经营困难、影响稳定。本文开头提及的国务院发展研究中心课题报告也指出了宿迁医改存在受让对象选择欠妥等问题。

“所有制论”失灵

过度医疗是民营医院从来无法逃脱的“罪状”，也是反对宿迁医改者自以为最有力的“证据”。然而，宿迁民营医院存在的一些问题，是否能够归因于所有制、从而否定当初的改革？中国社科院经济所副所长朱恒鹏教授的专项研究给出了否定的答案。其《宿迁医改评估报告》（2011）的基本结论是：没有证据表明，宿迁的民营医院比其他地区的公立医院存在着更为明显的诱导需求行为。恰恰相反，各种证据表明宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。

举例来说，2006-2010年苏北五市参合农民百人总住院率，宿迁处于中下水平，与最高值的最大差距接近两个百分点，并未显示更明显的诱导需求倾向；而同期苏北五市参合农民的县内住院率，宿迁则处于中上水平，说明宿迁凭借民营医疗机构达到了更高的基层住院医疗服务可及性。

再比如，2006-2010年苏北四市部分县（区）城镇职工参保者百人总住院率的比较显示，宿迁处于中游偏下水平；而全国范围的比较更显示，宿迁的民营医院要比其他地区的公立医院行为规范得多。

《宿迁医改评估报告》的数据与分析表明，即使宿迁的民营医院存在诱导需求现象，存在过度医疗问题，其程度并不高于其他地区的公立医院，没有理由断言宿迁医疗机构民营化后诱导需求现象更为严重。

朱恒鹏并分析原因指出，在民营医院占多数、竞争充分的医疗服务格局下，数量众多的民营医院需要通过规范的诊疗行为来竞争医保定点资格，医保的约束力和公立医院占主导的地方完全不同。

不容忽视的是，公立医院的问题倒是不断暴露。宿迁当地医务人员透露，曾有周边某市公立医院的医生，在骨折手术做到一半时突然向家属提出特殊用药增加费用的要求。放眼全国，新医改前夜的2005年12月，哈尔滨爆出的“550万天价医药费”事件，恰恰发生在公立的哈尔滨医科大学第二临床学院。新医改开始后，有关公立医院推诿病人、过度医疗的报道也是屡见不鲜。

程崇高认为，个别现象不足以说明问题，所有制也不说明问题，必须依靠“大数据”才能作出更接近事实的判断。他介绍，除了推行国家卫计委的限抗令，宿迁还通过处方抽查等方法，对过度医疗进行控制。W院院长也告诉《医学界》，该院儿科1/3的输液是家长要求的，并非医院过度医疗。

此外还必须说明的是，宿迁医改的直接决策者仇和、以及主要操盘手葛志健今年春夏相继落马，分别是其个人的职业操守问题，不能被误读为对当年改革的否定。

今年7月31日，中纪委网站的消息称：经中共中央批准，中共中央纪委对第十八届中央候补委员、云南省委原副书记仇和严重违纪问题进行了立案审查。该网站披露：“经查，仇和严重违反廉洁自律规定，收受礼金、礼品，利用职务上的便利为亲属的经营活动谋取利益；利用职务上的便利，在干部选拔任用、企业经营等方面为他人谋取利益，收受巨额贿赂。其中，受贿问题涉嫌犯罪。”——只字未提宿迁医改。

差不多同时，仇和主政宿迁时期的老部下、主要参与当年医改的原宿迁卫生局局长葛志健，落马的原因也基本查清——江苏检察网7月30日的消息称，江苏省人民检察院依法对宿迁市第一人民医院党委书记葛志健（正处级）以“涉嫌受贿罪”决定逮捕——同样与宿迁医改无关。

应该说，国家高层对宿迁当年的改革是认可的。前述国务院发展研究中心课题组在其报告中称，宿迁医改的政策背景是“依据全国推进医改的探索方向”。2000年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，出台了“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，报告认为这“为宿迁市医改指明了方向”。

04

公私如何并存

在宿迁市市府新区，入夜的宿迁市第一人民医院灯火通明，以追赶今年开业的时间表。医院占地330亩，总建筑面积26.5万平米，总设计床位2000张，总投资约19.6亿元。

这个开业在即的航母级医院，成为悬在宿迁全体民营医疗机构头上的达摩克利斯之剑。“现在来我们医院的病人都对新的公立医院充满了期待”，W院常务副院长忧心忡忡地说。

这和《医学界》对当地人的随机访问相互印证：所有的受访人都把新医院列为未来看病的首选，理由是“公立医院能赚我钱么？”

显然，在产权改革15年后，宿迁的民营医院们仍然没有赢得公众的充分信任，而开业在即的新公立医院则带来了更多的压力。令人唏嘘之余不得不问：后者是否真的会让宿迁医改发生微妙的转向？

面对本地众多民营医院以及外界的疑问，程崇高非常肯定地表示：宿迁不是在走回头路，否则的话，当地就不是只建一家公立医院、而是每个县市、每个乡镇都要重新建一家公立医院了。

程崇高认为，新建公立医院是医疗资源结构调整的需要——在宿迁医改的早期主要是量的扩张，目前则需要质的提升，弥补高层次医疗人才和优质医疗服务的不足。

国家卫计委已多次明确严控公立医院扩张。对此程崇高说，宿迁的千人床位数和医生数依然落后于江苏省平均水平；并且“市场也有失灵的时候”，公立医院也要控制，民营医院也要控制，要把它们都纳入规划。

但W院常务副院长算了另外一笔账：目前宿迁本地医疗机构的床位总数约3500张。考虑到各家医院已列入规划的增量、再加上新建公立医院的2000张，两年后的床位总数将达到7000张。以平均床位使用率80%、平均住院日8天来算，将产生约27.4万人次/年（7500×80%×365÷8=273750）的住院量。也就是说，常住人口约260万人的宿迁市区（不含3县），每10人中需有1人在二级以上医院住院1次/年。这将在相对封闭的宿迁医疗市场引发怎样的效应？

对此宿迁市卫计委表示，本地医疗机构要服务全市500多万人口，而非局限于市区的260万；另外这也只是一个静态测算，各医院的新增床位陆续投用尚需时日，同期老百姓的医疗需求也会不断增长。

早在2011年宿迁提出新建公立医院的计划时，朱恒鹏教授就曾指出，宿迁的医改道路证明，公立医院存在的价值很有限。在公共卫生服务和基本医疗服务提供、新技术引入等方面，民营做得一点也不比公立差。

但另一种声音认为，一个地区的医疗市场上，应该公立和民营医院并存。上海申康医院发展中心前副主任高解春教授曾提出：公立医院是技术标杆，民营医院是价格准绳。

国务院发展研究中心课题组，则对宿迁市妇产医院的改革较为推崇，将其改革模式总结为如下五点：“政府科学监管”的政府管理机制，“公私紧密协作”的分工协作机制，“社会多元办医”的筹资建设机制，“购买公共服务”的产品供给机制，以及“现代法人治理”的医院运营机制。课题组对第二点“公私紧密协作”的分析称：医疗卫生服务是一个兼有公共物品和私人物品性质的混合物品，单纯的市场化或完全推给政府都不是解决问题的灵丹妙药。

不管外界如何争论，W院院长始终对民营医院的前景抱有信心。他认为，宿迁应该坚持原来的道路，即使存在问题，“走下去就会逐步规范”。

来源：医学界产业报道   作者：李草凡