健康险道路光明吗？目前医疗体制存在哪些羁绊

一度疏离于基本医保之外的商业健康保险，逐渐被加上撬动医改的厚望。

2014年11月，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（下称《意见》）出台。 而2014年12月初，保监会主席项俊波作出关于商业健康保险税收优惠的发言，二者都明确了一个方向——商业健康保险的地位终于获得中央层级的认可，并将迎来期待已久的政策利好期。

《意见》实现了健康保险界定的新突破，明确“商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险”，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险、医疗意外保险、医疗责任保险等。健康保险业务范畴扩大，将从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展。

“这意味着商业健康保险可以更加多样化、多元化，并涵盖健康、医疗、养老等多个领域。”中国人民健康保险股份有限公司（简称人保健康）战略发展部处长助理杨星对财新记者表示，2015年将是商业健康保险的发展元年。“政策助推会帮助商业健康保险破局，解决在地方上的落地问题。”

不足一个月，上海便传来捷报。上海市副市长翁铁慧公开表示，从2015年起，上海部分地区将开始尝试商业健康保险与大病医保两者的结合，实施大病医保的商业保险形式，同时探索医疗保险结余资金的统筹利用。

虽然不少地区医保基金吃紧，但总体上全国仍有不少的结余。根据人社部公布的信息，截至2013年年末，城镇基本医疗保险基金中个人账户积累结余资金达3323亿元。若能打通这些资金注入到商业健康保险中加以运用的通道，对健康保险行业无疑是一大利好。

新政策的推动之下，中国人民保险集团（下称中国人保）3月30日也宣布计划筹办养老保险及健康管理公司。人保健康副总裁董清秀表示，健康管理公司成立后将成为独立业务板块。

推进商业健康保险发展成为保监会2015年的一项重要任务。“税优是促进商业健康险发展的最关键杠杆，也是保险公司拓展商业险的重要动力。”保监会内部人士表示，除此之外，保监会还会对保险业发展商业健康险和大病医疗、经办业务做出具体部署。“在体量上、数量上、种类上都要提高起来。”

不过，政策面的欣欣向荣背后，保险业真正面对的，仍是医院的高墙。

缘何亏损

根据保监会公布的信息，中国已有五家专业健康保险公司，包括人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康、太保安联，开展商业健康保险业务的保险公司有100余家。产品有2300多个，产品涵盖医疗保险、疾病保险、长期护理保险和失能收入损失保险。

商业保险发展迅速。据保监会公布的信息，2014年，中国商业健康保险保费收入达到1587亿元，同比增长41%，2009年至今，中国商业健康保险累计支付赔款超过2100亿元，高于同期保险行业保费收入6个百分点。

不少商业健康险价格不菲，但赔钱的却是保险公司。从2013年年报来看，除新成立的太保安联外，其余四家专业健康险公司基本亏损。以处于龙头地位的人保健康为例，2014年上半年公布的业绩显示，其规模保费157.62亿元，同比增长86.5%，净利润为-1.87亿元，比去年同期净利润-0.65亿元进一步减少。

关于亏损现状，多位业内人士对财新记者表示，根据寿险公司前期普遍亏损七到九年的规律来看，最早成立的商业健康险公司人保健康也仅有十年历史，亏损实属正常。

亏损原因中最重要的因素被认为是保险公司与医疗机构合作不畅。“保险公司无法通过介入医疗诊断过程，来控制医疗成本支出，实现国外流行的管理式医疗。” 平安健康险总经理Andrew Scott对财新记者表示。

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南分析说，目前的医疗体制的确成为了商业发展的拦路虎，医疗服务方如果不改变“以药养医”、过度医疗等行为，医生充当不了防护者角色，商业医保的扩充余地会非常小。不从根本上解决体制问题，一些政策上的鼓励只会是短期效应，很难发生聚合效应。

另一方面原因是恶性竞争。“市场上还以价格竞争为主，没有在服务上有更多创新。” Andrew Scott介绍说，目前市场上常见的是疾病保险和医疗保险。去年6月底，健康险业务原保险保费收入892.92亿元，同比增长52.25%。其中，42%的保费收入来自于疾病保险，36%为医疗保险。“市场上销售的健康险产品中占主导份额的疾病保险并不能满足消费者对社保外的高端医疗保障需求，而一些普通商业医疗险产品的保障也与基础社保平行。”

杨星也表示，商业健康险产品众多，但同质化严重，长期护理保险和失能收入损失保险非常少。“此前市场发展不足，缺少数据支持，比如失能险缺乏鉴定标准，也没有相关鉴定机构，没法做。”两分天下的疾病保险和医疗保险基本都集中在中低端水平。“产品同质化严重，导致价格竞争激烈，很多综合型保险公司在借此拓展其他保险业务，因此价格压得很低，利润空间很小。”

薄利多销的竞争中，各家公司纷纷利用互联网扩大规模。去年8月，互联网新业务从平安健康险剥离，单独成立平安健康互联网股份有限公司。一个月后，名为“平安健康管家”的健康医疗APP开始公测，后更名为“平安好医生”，跻身“平安好系列”互联网业务的重要成员。今年3月，平安健康险宣布打造医疗O2O体系，打通“在线医疗+支付”，实现“三网融合”。

2014年12月，人保健康官方微信服务号PICC健康生活正式上线，以“微健康”“微服务”“微商城”三大板块，提供健康档案、健康咨询、便捷就医等方面的服务。

与此同时，阳光人寿推出“健康随心保”；泰康人寿携手挂号网推出“医者无忧”保障计划，针对淘宝卖家推出提供癌症、身故保障及误工津贴保障的“乐业保”，推出针对淘宝买家群体的“关爱宝”等。

但渠道革新并不能改变亏损局面。“互联网在管理、服务方面用处比较大，但从销售而言，互联网渠道不可能取代其他渠道。”杨星分析说，提高服务水平，调整产品结构，提高产品创新能力才是关键。

“医保结合”探路控费

相比于普通的寿险产品，商业健康保险相对复杂，要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督管理等方面具有特殊的专业水平。

为提升“健康”方面的专业度，各保险公司纷纷出招。以最新成立的太保安联为例，这家由太平洋保险和德国安联合作组建的专业健康险公司，就是将太平洋保险在中国所具备的基础资源优势和安联保险在国际健康险领域的专业技术优势相结合，成为首个登陆上海自由贸易试验区注册的专业健康险公司。

但业内人士认为国外经验很难为中国所用。“因为中国医疗体制是比较特殊的”，一位商业健康险公司的高管对财新记者表示，以人保健康为例，成立之初，欧洲最大的商业健康保险公司德国DKV健康保险公司作为股东方，曾参与人保健康的每一个业务板块设置，但一年后，德国专家就已全部撤出。“还是要靠中国人根据各地情况、随时的政策变化和医疗体制自己摸索。”

医疗信息化机构成为各大险企争抢的对象。2014年，包括人保系、通用再保险、中再寿险、泰康人寿、太平人寿、平安养老在内的保险公司，与海虹控股、卫宁软件等具有医疗控费平台的医疗信息化公司签署了合作协议，双方的合作以风险控制为主，还涉及健康保险产品创新、运营管理、健康服务等业务。

自建医疗机构也是一种尝试。2013年，新华保险投资5亿元设立了新华卓越健康投资管理有限公司。从2011年至今，新华已在西安、武汉、青岛、济南等地建立了12家健康管理中心。

更大的目标还在公立医院。2010年11月，平安保险曾试图以战略投资者身份投资深圳龙岗中医院。但在2012年8月，以退出告终，主要原因是平安保险的投资营利性诉求与地方政府要求保持医院的非营利性诉求构成根本冲突。

2014年6月，阳光人寿投资山东潍坊阳光融和医院在保监会获批。2015年3月10日，潍坊市人民医院转让持有的阳光融和医院51%股权，挂牌价格为11.98亿元，若阳光人寿接盘，将成为国内首起险资投资大型公立医院的案例。

杨星分析说，目前险企投资公立医院刚刚开始，未见成果，但总体而言不太乐观，保险公司驾驭医疗机构较难，且投资公立医院门槛高、资金大、周期长，与保险产品的结合能力尚未知，风险较大。

最普遍的合作方式是签协议。“主要包括医疗机构帮助管控不合理费用，交换医疗数据等，现在的趋势是更加深入和全面，比如建立绿色通道，提供医生资源的服务等。”杨星介绍，人保健康与北大肿瘤医院合作推出了防癌险，被保险人除了得到经济补偿外，还可以享受到北大肿瘤医院提供的预约挂号，预约手术，预约对症专家等服务。“完善保险产品的服务能力是未来发展重点。”

2014年9月，泰康人寿将“三甲医院临床诊疗+社区配建二级康复医院+CCRC持续关爱养老社区”三层次医养服务体系进一步升级，与霍普金斯等全球顶级医院建立绿色转诊通道，未来还将与国际排名前列的医院建立战略合作。

太平人寿也表示，目前已经搭建了覆盖国内33个城市200余家三甲医院和专业医疗机构，近万家海外合作医疗单位，总计60余万名专家，为客户提供持续的健康管理服务。

大病医保攻防

大病医保，被视作商业健康险发展的关键机会。长江证券研报认为，商业保险机构将通过大病医保获得医保控费地位，以控费平台为基础推动诊疗信息标准化、端口开放和信息交互。受益于此，保险公司将突破商业健康险发展面临的客户、医疗资源和支付结算短板。而以大病医保为基础开发健康险产品，推动“医疗健康险保单+医护服务+支付结算+健康管理”模式，将是健康险发展的大趋势。

但实际上，商业保险参与大病医保经办在各地推动困难。“有的是担心资金安全，怕商业保险公司出风险，地方政府要为风险埋单，还有的是担心权力和话语权丧失，导致地方社保卫生部门被架空了。” 一位商业健康险公司的高管人士介绍说。

保险公司方面的感受是，地方政府对他们要求苛刻。上述高管人士分析说，在“洛阳模式”中，保险公司基本没有介入医疗和医保环节，完全是“局外人”。在“平谷模式”中，保障水平提到了最高，保险公司的利润基本压到了最低。在“太仓模式”中，“没有封顶线”的赔付模式导致保险公司几乎无利润，风险很大，不可持续。

而且各类模式都无法在全国推广。“这些模式都是基于地区特定的医疗保障制度，各地政策不同，要求不同，每个地方都要设计方案。”杨星介绍说：“政府谈判承保条件，要求比较高，数据给的也不多，风险评估不好做，不可能盈利太多。”

“这是地方政府财政薄弱、医保基金赤字以及政府性思维导致的，当然也有在招标过程中，保险公司恶性竞争的结果。” 上述高管人士分析说：“目前保险公司承办大病医保的保费收入仅为几十亿元的规模，赔付为几亿元。”曾有人总结承保大病“一年赚、两年平、三年赔”。“现阶段并非依据正常测算出的低保费收入，将为两年后可能到来的大规模赔付埋下隐患。”

2015年的招标，地方政府的高压态势有增无减，保险公司竞争却依然激烈。杨星解释说，承办大病医保项目的关键在于保险公司能够接入社保平台，即使不能拿到所有参保人的信息，也能通过报销等获得部分客户信息。“如个人信息、健康信息、就诊信息等，但目前各大保险公司都在数据库积累阶段，由于信息不全，真正能有效利用的并不多。”

另一目的是借助地方政府的委托与医院谈判。“如果通过商业业务与医院对接，难度是很大的，只有借助社保业务可以拉近与大医院的关系。”杨星介绍说，公立医院病人很多，再去区分保险公司客户是没有动力的，保险公司与民营医院合作较容易，但病人不认可。“只有拿到医院诊疗数据，保险公司才能做风险评估和管控，但如何进入公立医院，是所有保险公司都面对的大难题。”

遇阻公立医院

在医疗保险体制较为成熟的国家，医疗保险谈判机制建立已久，且在遏制医疗费用攀升、减轻患者个人负担等方面发挥着积极影响。

在美国，同一个医院，治疗同一种疾病，参保者的医疗费用要比非参保者便宜许多。据原美国卫生与公共服务部副部长AlexAzar介绍，这一结果是美国医疗保险公司与医院谈判的结果。

但在中国，公立医院的垄断和强势地位，导致商业保险公司几乎没有与之谈判的可能。“大的医院动辄有几千张床位，几乎垄断了一个地区所有的医疗资源，它在医保利益上的垄断性决定了话语权，保险公司只能‘听’，不能‘谈’。” 保监会内部人士表示。

Andrew Scott分析说，目前医院没有驱动力与保险公司合作采用管理式医疗技术。“因为管理式医疗不利于医院当期收益的最大化，在公立医院体制下，就诊量越大的医院从政府得到的补贴越多，保险公司作为付款方处于不利的地位。”据上述高管人士透露，曾有多家医院院长表示，病人花费越多，医院获益越多，病人就诊量越大，政府补贴越多。“医院为什么要跟保险公司合作，卡住自己的喉咙呢？”

医院不支持，导致保险公司无法进入医疗信息管控环节。南开大学风险管理与保险系教授朱铭来分析说，保险公司大病保险信息系统与医院、 医保部门信息系统的对接还存在一定的缺口，导致保险公司游离于就医过程的核心风险管理流程之外，无法参与事前预警、事中巡查，仅对大病保险的赔付数据做到事后审核，故无法准确、真实地分析评估大病保险的诊疗合规性，专业服务价值的提升能力受阻。

据财新记者了解，商业保险公司需要对接两个保险系统，一个是社保系统，涉及到对参保人员的身份信息收集、结算服务等功能，另一个则是医院的医疗系统，其中对病人病历、诊断意见、用药情况等有详细记录。

在社保系统对接方面，各地医保IT系统平台并不统一，保险公司需要与多个统筹单位系统对接，从而导致系统开发维护成本高，资源效率低下。

即使进入医疗信息系统，也无法获得完整有效的信息。中山大学附属第一医院院长王深明表示：“医疗服务的提供方掌握着医疗机构运营和诊疗服务中的所有信息，而医保机构只能从事后的费用补偿等方面获得不完全信息，也较难掌握医疗机构提供诊疗服务的全过程和影响服务绩效的所有因素。” 甚至可以说，目前的保方“对谈判所需的医药价格和成本资讯掌握不够，与对手不在同一水平上” ，一直是被动付费，说得难听一点，就像是医疗机构的“出纳”一样。

在一个商业健康险内部会议上，多家公司抱怨，医院根本不予理睬和配合，保险公司拿不到医疗数据，也无法介入医疗服务的任何环节，在“门外”，保险公司焦虑不已。

以医疗服务价格谈判为例，可分为横向打包项目和纵向单个项目谈判，涉及到单项医疗服务项目，即药品或诊疗项目的价格确定，应建立在卫生经济学的分析基础上，而成本效果分析、单病种的付费标准、疾病诊断相关分类系统（DRGs）等离不开医院信息系统的支持，医院信息系统不开放，保险公司就没有了谈判能力。

被动地位导致商业健康保险举步维艰。“长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%。”保监会内部人士对财新记者表示，商业健康保险的险种也越发单一，主要集中在重大疾病、手术险、住院医疗和癌症险上。

前景光明，阻力犹在。在迎来利好政策的同时，商业健康保险也面对挑战，地方政府态度保守、政商系统对接困难、医院信息孤岛不予开放、商业保险公司专业能力不足，都使商业健康保险承担了较大经营风险，为未来发展埋下隐患。

来源：财新网   作者：李妍