朱恒鹏：自由执业才能“治好”医疗体制

2014年3月15日，中欧国际工商学院主办的第七期“卫生政策上海圆桌会议”召开，会议主题是“医生价值，如何体现”，多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者，就该主题进行深入地探讨和研究。中国社科院经济所研究员朱恒鹏以“自由执业与医生价值”为题发表了演讲，以下为演讲摘要。

中国的医疗体制的问题

我要深入地讲一下医生的收入如何真正体现。虽然我也认可医生的社会价值，但是毕竟在世俗化的社会，大部分的价值体现在收入上。 一个国家医疗体系好坏是体现在两个方面，中国的医疗体制有什么问题？直接表现在这两个方面。

第一，医疗资源明显不足，特别是好大夫明显不足。我们达到中等国家的水平，我们的医生和同等国家的医生差异很大，看医生的质量我们的和别人的差距很大，我们的医生资格中专学历也可以考，实际上要求很低。提美国的医生收入多高的时候，我们是要看工作量，但是如果按照对医生的要求，恐怕我们也不能比。但是不管怎么说，即便是中专也可以拿医生证书，这样的医生也不多。

第二，医疗资源配置严重失衡，并导致看病难，看病贵。我讲的失衡不是所有的国家都存在，北京、上海这样的经济发达地区，好大夫也集中在三甲医院。咱们中国是特有的“看病难”，我做过很多调查，也做的调研，看起来其他的国家比我们还难，美国预约一个大夫最长要三个月，最少一个周，咱们看病难不一样，咱们是到三甲医院看病难，在社区可以随时去随时看，我们的社区大夫太差了，这个数据大家看一下，大致讲了在我们这里社区完成20%门诊量，二三级医院都是50%左右。英国90%门诊是由全科医生完成的，其中有90%以上没有进行转诊，98%是处方由全科医生开出，北京和上海就算是社区中心完成的20%门诊量中，有一部分不是门诊，相当一部分去的目的是转诊，你到社区开了转诊是三甲医院。这是咱们的看病难，我们不能在家门口看，必须要去医院。这个看病难带来了看病贵，北京的数据2013年底三甲医院超过了500，诊所门诊很高，中档不到400，关键是这样的诊所400房租跟上面一样，开诊所最大的成本是房租。所以我认为中央放开小产权房是很英明的，咱们现在改革最大的障碍不是老百姓，其实是政府，一个小产权房要放开的消息出来，国土资源部就开始查小产权房，所以改革最大的障碍是在这里。另外还导致了医患冲突，其中有很多原因，有媒体不负责任的报道，央视高端的媒体经常报道的是错误的，但是你们要注意的，媒体的素质和医疗行业的素质是一样的，这个国家没有哪一个行业整体的素质比其他行业高。媒体只有一个推波助澜的作用，不会因为媒体改善医患关系，或者是恶化关系。

医疗体制的病因

一、公立医院的行政等级制度决定了社区没有好医生，这样就不可能将患者留在社区，大家都挤到大医院和等级高的三甲医院，看病难、看病贵就没法解决。改革就是要让好大夫去社区。

关于改革现在提出的是破除以药补医，但是医和药的关系很难分开。北京的医院号称亚洲最大的门诊，我估计亚洲最大在这方面也就是世界最大，一天两万门诊，门诊药房是必须的，关键是两万人聚在一起为什么要出来买药？

以英国为例，英国的全科医生是个体户，在欧盟职业分类当中，个体户是自己干自己的，从政府拿订单。这里涉及到主题是自由执业，我们查到的资料当中，除了非市场竞争国家，门诊没有由公立主导的。这就涉及到前面四年犯的很大的错误，咱们又重新收回，收到今天私人门诊没有建立起来。过去搞过国企改革的人一想就通，为什么国企改革最初是抓大放小，没有办法，小业务就得单干。咱们很奇怪把大量的门诊公立化，投入非常大，但是结果连上海和北京都只完成了20%。

首先我们所谓的公立医院只是国营主导，我不喜欢叫公立医院，叫国营医院这个词其实很客气了，咱们连国营医院都算不上，咱们应该是官办医院。公立主导有几个毛病，公立主导必须是行政等级制，医生应该让市场定价，干得好可以多给你钱，不好少给钱，这是市场定价机制。领导不让老百姓给你掏钱，或者是不让老百姓给你定价，他给你划等级，老师有职称，教授有职称，演员也有职称，给你配车要什么档次，这是他给你定的。市场定价不是这样的，老百姓是凭感觉。就算老百姓不会问别人，我就因为宋大夫帅就觉得他好你管不着，医生本来就是这样，安慰剂能治病。咱们的政府应该改变大量的资源投到三甲医院，但是现行体制下这个不可能，只要是官员决定资源分配，好医生肯定是往高等走。

第二，在这个体制下，社区医院在咱们国家的词是基层，就是最低下的。这个政策决定了低层就是烂医生，基层大夫好药不会用。问题是患者不是傻子，你把烂大夫放在社区，让我首诊去社区，我为什么要上当？其实每一个患者自己，以及他的朋友中有大量在基层看病被耽误的血泪史。所以我们改革是如何让好大夫去社区。全世界其他国家和地区，除了英国其他的全科医生培养都不好，但是即使是这样，他们的社区大夫，你毕业先到医院去练手，到了40岁首先技术有了，名声有了，离开医院去社区看病。咱们是反过来了，刚毕业的医生的先去社区，拿患者练好手了再去三甲医院。其他国家的好大夫去社区开诊所，你想在这个体制下怎么可能患者会留在社区？

美国的公立医院系统之所以搞的好，因为他们有选择，公立医院之外有私立医院作对比。美国人认为公立医院达到了私立医院的水平就是好的。所以不要以为国外公立医院能干好，中国的公立医院也可以干好。香港公立医院医生工资怎么定？不是绩效考核体系，私立医院一个月15万港币，公立医院乘以70%，私立医院不但要求你不犯错还要干得好，公立医院只要不犯错就行。这个根据私立医院打7折，比说绩效考核简单很多。而且我们医院的定价不可能定准（下文有阐述），价格不准，绩效考核能考核准？这就很荒唐了。

外面有私立医院做标杆，就能比出好与坏，好与坏不是绩效考核体系，没有私立作为比较什么绩效考核都是很扯的事情，想通过绩效考核体系来改革是典型的前苏联的计划经济。苏联扎扎实实把计划经济干到极致，最终还是垮了。绩效考核尽管听起来很好，但是看了前苏联最优计划理论是如何垮台的，就明白绩效考核是行不通的。

二、官医体制使改革变得非常困难、医生不能又想当干部，又想拿三倍工资。

首先我强调一点，我们要认识现在是市场经济体制，市场经济和计划经济体制不一样，计划经济体制下医生是螺丝钉，政府让你去哪就去那，现在谁都不可能随便让医生去大山沟，我可以不当医生，可以不在公立医院当医生，去私立医院，去外资药企，去内资药企，所以在医生有选择权的情况下，老百姓有选择权的情况下过去的体制是不可能的。

现在医疗体制最根本的特征在于咱们是官医体制，我们的医院不是公立医院，是官办医院。我们省长可以罢免院长，英国、香港是公立医院，香港没有一个人能罢免公立医院院长，他是法人治理结构，香港的院长是在理事会任命或者是罢免。咱们医生政府部门的正式称呼是国有事业单位职工，是国家干部。

为什么我们有很多问题存在？现在咱们医疗服务定价有问题，挂号费太低了，手术费太底了，大家想过一个问题吗？这么简单的问题总理不知道吗？他知道为什么解决不了，1997年党中央国务院医疗卫生体制改革决定中明确提出，要解决医疗服务定价问题，我们力争一到三年解决，今年多少年了？17年了，挂号费在解决不了，不是5块提到200怎么就这么难，更复杂的问题是医生其实市场价值大，医生是和我们健康生命相关，其实不完全取决于工作多辛苦和医生的在职教育，这些是原因但是不是成本定价理论决定。我们到现在的逻辑是按照成本定价，价格其实是由主要需求决定的，成本是底线。邓丽君、周杰伦为什么收入那么高？一晚上唱五首歌有什么成本？卖门票两千块钱一张，歌迷排队非要买，你不要问为什么，就愿意。医生也是这样的，因为你呵护我们的健康和生命，我们的生活超过了小康我们明白了没有健康其他的都是零，所以这个关心我们生命健康的人我们愿意出高价，为什么律师收入高？他呵护我们的安全和尊严。医生的价值取决于市场，而不是由领导决定，一方面想拿市场化收入，另一方面我们想拿国家干部的保障，这个想法是不行的。

公立体系下绩效考核是无法实现的，最后只能排资论辈。医生不能又想当干部，又想拿三倍工资。绩效考核的前提是要有严格的绩效考核，知道谁多劳了，知道谁比较优才给谁钱多，一个局长管了这么多医生，他怎么可能知道谁多劳了，特别是医疗这个行业。怎么办？论资排辈。还有一个最关键的，当医生是国家干部的时候，你的工资只能和公务员和老师一定的水平，院长和医生和教师公务员相当的工资就是考核，因为你是国家干部，这个各国都是如此。所以你不能又想当干部，又想拿三倍工资。

一方面是国家干部给你一个月五千，另外你的水平值两万，剩下1万多怎么办？就是红包，这的确是市场经济体制一种扭曲的机制。按职称院长给的奖金一个月是3千，院长是按照这个标准来拿，净利润高的科室奖金系数低，净利润低的科室奖金系数高，最后就是拿一样的，这样领导才好干，不闹事。公立单位院长不但要规避难度，还要避免你闹事，公立单位领导不好干。

改革之路：自由执业实现医生价值

我们怎么改革，我个人体会是咱们不是找模板吗？不用问英国、美国，台湾50年在公立医院占90%，80年代占40%，90年代占34%，现在占31%，台湾建的和大陆一样的保障体制，50年代公务员有医保，60年代国企有医保，到了95年全民都有医保，其实我们可以按照这条路走，台湾绩效很好，人民收入超过2万，医疗GDP占7%，关键是态度患者满意度很高，医院管理效率很高。

最终我们应该看一个体制，简单讲放开医生自由执业，放开医院改制。经济下滑，现在我们国家开始没有钱了，现在医保，社保空缺越来越大，再过十年我们的养老金哪里去了都不知道，这时候你再不改，医院、医生怎么办？医疗服务的需方是政府的社会医保，你保基本，兜底线，让人人都可以看得起病，你只要不挑选医生，不挑选医院，富人想住高级医院就得自己掏钱。

医生的价值体现在哪里？大家看看我们的钱，我用的北京的数据。财政直接投资是36亿，城职保和城居保超过328亿，社区门诊机构能完成80%的门诊量，获得60%的医保门诊支出。药费超过50%，有一半的药其实用不着，我们把15%的钱给医生，改成增加医生收入。考虑医生和护士之间收入有差距，所以医生就可以干到20%，医生如果再把三甲医院完成的门诊拉过一半就可以干到30万，医保投入不用增加，财政投入不用增加，体制理顺一下，把浪费在药上的钱拿出来，医生的收入就可以提高，为什么要吃那么多药。所以到现在很多大夫也在讲，为什么搞不好好像是政府投的不足，政府投的够了，咱们占5.4%可以了，咱们医保也超过了，不是没有钱，是浪费的太多了。

钱掉到地上怎么捡回来？关键的问题是怎么形成这样的体制？所谓的医生自由执业不是多点执业，他的含义是医生的价值让市场决定。他愿意在公立医院干，愿意在私立医院干，愿意在社区干，他愿意干什么，这个是他说了算，你不要担心60平米的诊所不符合要求，他是只要患者去就可以了。老百姓的需求很旺盛，咱们好大夫如果干得好，还可以挖出来钱。改革的核心实际上是医生自由执业。当然医生自由执业怎么实现？我盼望最高领导可以看明白这个道理，放开医生自由执业，老人老办法，新毕业大学生没有工作事业编这么一说，60%的大学生心里轻松了，现在只有30%可以拿到事业编，现在学生很紧张，都想争取30%的事业编，只能拼爹，现在如果告诉大家都没有编制，爹轻松，儿子也轻松。所以这个看领导能否想开。修改医生职业法那么难吗？最优的演进路是怎么样的？技术创新，模式创新能否给改革趟开一条新路？新的模式可以突破我们的约束，不用担心没有那么多医生建不起来，医院内科大夫、急诊大夫在英国是按照1000到1500设一个医生，按照这个咱们国家不够，但是100个全科医生可以服务150万人，70%的多发病，医生和护士都可以干，用信息化系统可以做支撑，这样新的模式其实可以突破现在的资源约束，我看好市场这一块。

来源：中国医疗产业报道