大数据与医疗控费：湛江模式升级版的价值分析与挑战

2015年末,国家五部门发文,要求控制公立医院医疗费用的不合理增长。2016年初,财政部部长撰文提出健全医疗保险筹资机制、报销比例调整、医疗费用增长速度以及其他相关因素合理挂钩的科学调整机制,给出了一个强烈的声音——改革与创新是中国经济社会发展突破重重障碍的必由之路。

建立综合治理机制迫在眉睫

部门化的行政能力有限,建立综合治理机制迫在眉睫。医疗保障即指人人享有可及、安全且付得起的基本医疗服务。

实现可及性需要完善家庭医生和分级诊疗制度,实现安全性需要规范和评价诊疗行为,付得起即指基本医疗服务水平与经济发展水平相适应,这是评价医改可持续发展的定量指标。2015年,复旦大学发布《我国医疗费用增长预测及治理研究》报告,预测2015年人均医疗费用年度增长率约为14.33%-18.24%,高于人均GDP(2013年值)8.97个百分点,长此下去将引发越来越多的社会问题。

在清华大学中国医疗保障指数中,集合科技进步、人口老龄化、人均GDP、社会平均工资、居民家庭平均消费支出、CPI等多个变量,研制出的“人均医疗费用增长率指标”等于地方人均GDP的1.17%。该指标对全国的评估为0.611,12个城市的评估情况参差不齐,发现有些地方经济水平不高,但三甲医院收费水平向发达地区看齐,因此指标偏离度很高,看病贵的问题在这类地区一定很突出,单纯用行政手段控制几个环节很难实现目标。

中国亟待基于健康大数据建立综合治理机制,具体方法为:第一,运用人均医疗费用增长率指标界定地方医疗费用水平和增长率,进而做出相关预算,高出的部分即控费降费空间;第二,运用DRGs评价方法从医院行政、医疗费用等多方面做减法;第三,医疗保险运用DRG-pps的方法评价和补偿医疗服务;最终,以职工基本医疗保险为例,在厘定费率为工资总额的8%(6%+2%)和征缴率90%以上、医疗总费用报销比例为70%(三个目录内为80%)、个人自费比例为30%(三个目录内为20%)的条件下,实现医(医药护技和医院)、患(参保人和受益人)、保(医保基金和财政)各个利益相关人的长期合作与共赢。

第三方专业机构介入恰逢其时

基本医疗服务不能商业化,第三方专业机构介入恰逢其时。第三方机构在这里即指医患保利益相关人之外的专业机构,如医疗信息技术公司。原因在于:

一是专业性要求。运用人均医疗费用增长率指标需要各地及其全国的历史数据,运用DRGs评价方法需要病案原始数据,运用DRG-pps医保结算方法需要医疗资源消耗数据,这类机构应当具有建立专家库和诊疗规则、用药标准、医保政策知识库的能力,完成医疗过程智能审核与监控流程软件设计、上线和长期日程维护的能力,管理医疗医保信息和处理大数据的能力,作为乙方与医疗保险管理机构订立长期联合共建协议,并得到地方财政购买服务的税收优惠和经济补偿。

二是财政补偿。基本医疗服务的非交易性、基本医疗药品的非商品性、基本医疗保险基金的准公益性决定了其不能商业化和私营化,前述实践属于通过购买服务强化政府公共服务能力的模式,与公共服务私有化有本质区别。

目前,在杭州、成都、苏州、金华等城市,医疗保险和医疗信息公司(中公网)的联合共建协议制正在试运行中,医疗控费和利益共享的效果正在初现,医疗保险基金结余、医疗服务内容和质量、医生劳务补偿占比在同比增加。

湛江模式创新的价值分析

在前述综合治理机制中,医疗保险的支付方式具有引擎作用。2009年,为整合城乡居民医疗保险计划、推行大病医疗保险和改善职工医疗保险服务质量,湛江市医疗保险曾选择商业健康保险作为合作伙伴,克服了“小马拉大车”和专业性不足等困难,并取得阶段性成果。2015年国务院将湛江模式推向全国。

至今,医疗大处方、欺诈医保基金和医疗费用不合理增长问题尚未解决。2015年11月,根据人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》【(2014)54号】要求,医保机构要找到走进医生工作站与医生对话的路径,建立合理控费机制。

湛江市遇到了信息不对称、专业性和财力物力不足等发展瓶颈,在继续求索中又大胆迈出了一步,医疗保险局与医疗信息技术公司(中公网)订立了长期合作与联合共建协议,设立了“湛江医保第三方评审服务中心”。在中公网和清华大学医疗服务治理研究中心专家库的指导下,运用智能审核工具实现医疗保险基金(医保后端)、医疗服务(医院中端)和健康档案管理(前端)信息共享和数据管理,为实现三医联动和医疗保障管理体制改革铺路,继而实现基于大数据支持决策、分级诊疗与医养服务、医疗服务绩效评价(DRGs)与协议定价、医疗保险结算(DRG-pps)的综合治理机制(见图)。目前,岳阳等市已开始推广湛江模式。

该模式面临三大挑战

一是政府采购的专业化和规范化,要建立识别合作伙伴的选择标准和补偿机制,避免选择失误、寻租犯罪或半路夭折,最终导致“找公鸡下蛋”的恶果。

二是受托机构的专业化和规范化,要组织专业人才和服务队伍,建立专家库和知识库、研发方法和工具,禁止夸大自身能力和滥用虚假信息投标,欺骗政府和社会公众的“说公鸡下蛋”的恶习。

三是尽快建立公众教育、专业评价、社会宣传通道,打造第三方介入医疗服务治理的社会生态。

医谷链

《医保改革之“湛江模式”全解析》

来源：第一财经日报