DRG支付模式在中国土壤里的困境

最近几年在支付模式改革上一直被讨论的DRG（按病种分组）模式，经过在北京地区的试点后，未来很可能被推行到其他地方，但是，DRG模式能否在中国的土壤里发芽并带动一条新的数据信息产业链条仍然是未知数，背后的主要原因是如何让支付模式改革与医生考评和薪酬相一致，归根结底如何按照病种付费仍然需要医生行为的配合，而目前市场的现状就是对医生服务本身没有给到很好的激励，导致支付模式改革和医生经济动力无法匹配。

DRG模式的核心是把病人分类，关键是分类器grouper的设计和使用，按照病人年龄、疾病类别、疾病程度、所需医疗资源程度、出院状态等标准设置相关诊断组并以此为依据进行付费，超出部分由医院自行承担。DRG带来的市场机会和同时带来的问题包括几个方面。

首先，DRG会加大对门诊的需求。从其他国家的经验来看，DRG付费模式的直接效果是明显降低住院服务，加速住院周转，提高门诊服务的比例，在单病种治疗的时候给医院动力去选择更为经济的治疗方案。在这种模式改革下可能出现机会的是门诊诊所、日间手术等能够以更低成本、更高效率代替住院的服务。在门诊方面的机会可能是多样性的，包括紧急处理中心、常见病的快速治疗诊所、远程医疗等形式，都有助于降低医疗费用。

不过，服务上的机会是从其他国家实施DRG模式后的经验得出的。中国有一个特殊性，就是服务价格在各类医疗机构之间区别并不大，区别大的是产品的费用（包括药品和检查）。比如三甲的普通门诊挂号费和社区医院挂号费的区别仅几元，急诊费用和门诊费用的差别并不大，如果这些不转变，DRG模式能否给医院足够动力去转变还是未知数。

第二，DRG试图引导医生选择最合理的临床路径，找到治疗效果和成本之间平衡的方案。但是这在中国是否能操作成功取决于医生的动力，也就是推动医生经济利益的关键。目前，药方收入仍然是医生经济动力的核心。在医生本身就有小病大治动力之下，为了扩大产品上的收入，医生有动力在诊断中把病人划归在收费高的病种里，以此来获得更高的报销比例。

中国的病历信息化做的非常不好，很多材料仍然依赖纸面和医生手写，各个医院之间的信息是不通的，病人又经常换医院换医生，很多情况下病历是丢失或者不全的，很难通过信息本身去判断医生的诊断，这里面就信息评估上就需要很大人力手动去做，成本很大，出错性很高，效率也很低。因此，面对信息化缺失，再加上医生有强动力去增加产品收入，如何避免小病大治仍然是一个问题。

而小病大治的另一个极端则可能是因为单病种费用支付不足，让小医院推诿病人，因为小医院本身量不足，不能通过跑量来分摊疾病风险，因此遇到费用比较高的病种，小医院觉得可能会亏本因此就把病人往外推，这是很有可能发生的。因为医生本身的经济利益并不和其服务能力、效率挂钩，因此如果不能从产品上获得更多的收入，或者单个病例可能会超支，医院就没有动力去服务病人。

同时涉及到医院动力问题的还有自费病人。中国有大量的自费病人，有的是因为异地医保结算的问题异地就诊然后回所在地报销，有的是没有交医保，包括小企业主、个体户、自由职业者等。异地就诊报销的病人的数据不直接连到其所在地的医保数据，而是靠事后报销的模式，因此DRG无法在就医当时产生影响，费用由病人垫付，因此支付方没有办法在治疗过程中实时鉴别过度医疗等问题并进行干预。对完全自费的病人也是如此。

因此，DRG的支付模式是否能够真正顺利实施和医生的动力密切相关，缺乏医生对服务的积极性，支付改革很难真正体现效果。如果医生的经济动力仍然来自产品，支付体系对其服务的价值不能提供合理的报酬，那么医生就很难有动力去通过服务效率和价值来改变自己的行为。

来源：村夫日记