美国保险公司的慢病管理工具简述_医疗健康

2016

09/20

10:55

村夫日记医疗健康

大保险公司已经建立了相对完整的健康管理服务体系，涵盖面较广，不局限于慢病管理，核心目的是降低昂贵医疗支出的发生可能性。保险公司通过多种慢病管理和用户互动服务来达成这一目的，主要的途径有四种。

首先是通过服务工具和疾病评估引导用户前往成本较低的医疗机构就医。主要是虚拟端工具，医疗机构搜索工具，疾病简单评估，以及护士热线。这些工具的核心要素就是帮助病人分辨疾病危险的程度，并引导他们选择价格最合适的机构就医。在美国，急诊室的费用大约是普通医生门诊费用的8倍，是应急诊所的9倍。一些相对紧急但没有生命危险的情况如骨折可以无需通过急诊，无需预约、服务时间较长的应急中心就可以以较低的价格解决这些问题，这样可以为保险公司节省不少费用。保险公司通过医疗机构搜索、护士热线来指导病人前往哪类机构就医，并帮助他们找到最快速、最近的医疗服务机构。

第二种工具是近几年随着医疗控费而快速发展的远程医疗。比如美国第二大保险公司Anthem于2013年推出的远程医疗服务工具LiveHealth Online，为企业和个人用户提供医生查询、选择、预约、视频就诊和费用结算服务，定位解决非紧急情况的基础医疗问题。远程医疗服务价格（小于50美元）低于线下（80美元以上），有助于保险公司节省费用。对于保险会员来说，远程医疗的自费部分等于或低于线下就诊，成为鼓励会员使用远程服务的动力之一。同时，大型保险公司已经建立了非常成熟的医院网络，包括大医院、中小医院、诊所、独立执业的全科医生等，保险公司熟悉基础医疗服务方的质量，并且有完善的直付通道。在给予医生同等额度报销比例的情况下，将这些医疗资源转化成远程服务并不困难，且电子处方和报销系统均已经较为成熟，为保险会员服务水到渠成。

第三类工具是管理高风险患者（个案管理）。比如美国最大的健康险公司联合健康保险公司针对高危病人的个案管理服务。主要对象是有较高风险的出院后病人、术后病人、和慢性病高风险患者。United Healthcare通过其子公司Optum的数据和信息技术部门进行用户风险分析，锁定最有可能导致较高医疗支出、最迫切需要追踪的病人，为其指派一名护士或个案管理专员，针对其医疗风险设计个案管理计划，所用的工具包括健康追踪设备（如实时心电图）、电话定期随访、健康教育等。这种个案管理所需的人力较大，有数量上的服务上限，因此往往针对风险最高的人群，比如反复入院、年纪偏大、合并多种慢性病患者等人群。

还有一种工具则是针对整体慢病患者的长期服务，目标是教育和改善他们的生活方式，配合治疗，增加医患互动，长期降低疾病风险以达到控制医疗费用的目的。这类服务主要通过护士来发挥作用，结合一部分社工、营养师和健康教练等提供专项慢病管理教育和指导，在个人用户端的使用动力主要是降低他们自身发病的风险，降低自费部分医疗花费。与第三类针对高危人群的个案管理不同，这部分慢病管理服务相对较泛，护士对个人的管理程度也不如第三类那样紧密，加上护士本身的能力也有不少局限，慢病管理的需求又分不同种类，对专业能力和时间花费的要求都很高，因此很多时候效果的评估难以明确，一直是保险公司自身提供的慢病管理服务的一个软肋。

总体来说，保险公司提供的健康管理服务有极强的控制费用属性，除了前两类偏重工具和医疗机构选择之外，后两类偏重特定人群的疾病管理，以个案管理更具有针对性。

来源：村夫日记

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