Oscar Health：个险巨亏之下向何处去？_医疗健康

2016

08/03

09:17

村夫日记医疗健康

继2015年在纽约州的个人保险市场亏损了9200万美元之后，主打个人保险市场的Oscar Health在2016第一季度再次巨亏3900万美元。仅仅在纽约这一市场，Oscar每实现1美元的收入就意味着15美分的亏损。虽然自从2015年进入德州市场之后，Oscar在2016年的用户增长到了14.5万，但面临巨额的亏损，Oscar必须做出战略调整。

上调保费，但低收入地区风险更高

Oscar目前的战略调整分为几部分：首先，面对巨额亏损，上调保费是最好的防御。所有的面向个人市场的保险公司都在2016年大幅度的上涨保费，最高比例发生在德州。在德州拥有最大市场份额的保险公司Blue Cross and Blue Shield要求平均上调保费60%，其他各州基本上都在20%-50%不等。Oscar在纽约州只要求上调18.4%，与主打企业市场的新型保险公司CareConnect要求的29.2%相比，相对比例较低。这主要是考虑到价格调高后将丧失市场竞争力的问题。

同时，这也从侧面暴露出进入无保险人群基数较大，但经济收入总体偏低地区的个险市场的风险。德州有较大数量的无保险、低收入人群，虽然有可能带来用户数量的快速增长，但越是收入低的地区，慢性病爆发的比例越高（尤其糖尿病），且用户对疾病的认知度更低，防范控制更难。从Blue Cross and Blue Shield在德州要求平均上调保费60%即可看出这一明显的趋势。在这类地区的快速推进的逆选择风险更高，因此在保费上涨的同时，亏损增加的速度也更快。

个险量增不达预期，转向小企业市场

Oscar开始向小企业市场进发。由于目前只面向个人市场，Oscar无法依靠其他市场来弥补亏损。与类似Anthem这样的以低价取胜的巨头相比，Oscar毫无优势。而新型保险公司CareConnect主要面向企业市场，只是更多的采取了互联网的技术，但亏损却要小很多。而且，个险市场并不如想象的那么大，2016年，全美的保险交易所承包的个险用户只有1200万，远低于预期。

在个险市场越做越亏的现实下，Oscar不得不考虑调整策略开始先进入小企业市场。Oscar当初在制定个险市场战略的时候错误地预判了市场形势。在2013的医改法案正式实施以后，很多市场预测认为企业将逐步减少为员工提供统一的商业医保，而是给予员工权利自己去采购适合自己的保险，从而为个险市场带来优质客户。但事实上，员工仍将商保认为是企业福利的最主要组成部分，企业为了招募和留住员工，仍加大力度采购商业医保。这导致个险市场仍以逆选择用户为主。

同时，美国对越来越多的企业开始选择自保ASO的形式来代替直接向保险公司购买团体保险。这也与之前市场预测的企业会减少员工福利而转向个人购买的转变相反。ASO是指企业自身承担员工的医疗开支，承担所有风险，而由保险公司负责理赔、客服、医院网络等运营服务。自保企业通常会购买止损保险（stop loss insurance）以应对员工的灾难性医疗支出。企业通常会选择为其提供运营服务的保险公司购买这一保险。

2014年，超过90%的拥有5000名员工以上的企业选择了自保模式，而这一比例在15年前只有62% 。此外，中小企业也开始考虑ASO。15%的200人以下的中小企业选择了ASO模式。*

企业选择自保的原因有两个。一是成本。购买商业保险公司产品的价格通常比企业自己承担员工的医疗风险的自保模式要高，因为商业保险在计算费率的时候会留出自身利润空间，因此价格比企业直接承担风险要高。再加上随着保险公司运营成本医疗成本的增长，费率增加非常快，这让企业不堪负荷。相比之下，如果采用ASO模式，企业并不期望从自己的员工医疗福利中赚钱，其目的只是控制好成本，因此费率通常都低于购买商业保险公司的产品。

第二个原因是根据联邦员工退休及收入安全法案，ASO自保企业免于受州商业保险法规监管，而且不用付保费税，这些政策让越来越多的企业（包括小企业）转向自保。

因此，市场并没有像曾经预期的那样，一部分团险转变为个险，因此Oscar所锁定的个险市场达不到之前预测的量增，而个人市场的逆选择太高，导致越做越亏，逼迫公司转向企业市场。

进入基础医疗，开诊所可能得不偿失

Oscar的转型还包括开始自己提供医疗服务。在原先的窄服务网络上更进一步，Oscar将在今年推出基础医疗服务，主要是在纽约开设诊所，为保险会员提供医疗服务。

如果自己来做医疗服务，可能在中短期内都比窄服务网络还要糟糕。个险市场的高风险在用户进入的时候就已经产生了，逆向选择决定了个险的用户池在形成的时候就是导向高风险人群的，这一点并不会随保险公司提供基础医疗服务而改变。从理论上来看，由自己的诊所为用户提供基础医疗服务更有利于控费，但要做到这点有三个难点。

一是诊所投入是重资产，且保险公司并没有运营诊所的经验，这项投入可能得不偿失，对本就亏损的Oscar来说不堪重负。二是保险用户对医疗网络的需求是灵活和多样，他们不会因为一家或几家诊所改变自己的就医方式。Oscar的窄网络对吸引保险用户已经处于明显不利的地位。虽然承诺在网络内提供优质低价的服务，但用户的转变毕竟是需要时间的，而且，很多用户根本就不会改变自己的全科医生和长期就诊的医院，多开几家诊所也无法达到转变的效果。最后，诊所要对用户起到影响，必须达到一定的量，也就是群聚效应，这就意味着在某一地区快速布点的需求，意味着极大的投入和时间经营，并非一家新型保险公司可以承受。

总体来看，Oscar的挑战再次印证了纯粹C端医疗商业模式的困境，即使在美国如此完善的医疗服务和支付体系下，个险市场并不是那么具有想象力。在这样的挑战下，Oscar的转型是必然的，但这种转型能否成功仍存很大的未知数，进一步的策略调整仍非常必要。如果不能根据市场来及时调整自身的策略，在科技资本泡沫逐渐破裂的当下将会非常被动，最终或将陨落。

来源：村夫日记

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