河南如何思考医保即时结算_医疗健康

2025

03/22

22:30

国家医保局医疗健康

医保基金结算模式改革是一次思想解放的过程，不仅是“传统经办”向“数智经办”业务升级，更是由业务管理向管理与赋能并重的理念转变。河南省医保部门高度重视，构建“三统一”模式，全省各级医保部门一体推进医保基金即时结算工作。

一、统一“实施路径”，按下即时结算“快进键”

以前，医保基金对医疗机构结算是“后付制”，医疗机构在参保人员出院次月15日前向医保经办机构申报费用，医保经办机构在申报后30个工作日内完成审核和拨付，这种结算方式周期长，不利于医疗机构资金流转。为破解这一难题，河南省专题召开全省医保基金“三结算”改革工作推进会。印发《医保基金即时结算工作实施方案》，明确构建“日拨付、月结算、年清算”的结算新模式，提出全省统一即时结算“实施路径”，即在原有月结算、年度清算流程基础上，将月批量申报拨付，提速至周、日。医保基金拨付时限由通常的60天左右压缩至最快1天，医保基金回款周期大幅缩短，使用效率显著提升。

二、统一“系统改造”，驶入即时结算“快车道”

全省医保基金即时结算改革的顺利推进，既离不开明确的实施路径和完善的流程机制，同时也离不开高效信息系统的“保驾护航”。河南省医保部门坚持“服务最优化、改动最小化、安全最大化”的原则，借鉴郑州市、安阳市试点经验，依托全国统一医保信息平台，在升级医保待遇结算子系统、业财一体化子系统等功能模块基础上，搭建全省统一即时结算功能模块。全程以省平台改造为主，让医保端主动匹配医院端，将医药机构的投入降到最低，增强改革依从性。按照工作规划，3月底前全省所有统筹区即时结算功能模块正式上线运行，实现实际付费，即时结算这趟列车平稳驶入“快车道”。

三、统一“结算流程”，跑出即时结算“加速度”

按照即时结算改革目标，河南省在统一“实施路径”基础上，统一增加按日（T+1）、隔日（T+3）、按周（T+7）的结算新模式，定点医药机构根据自身运行实际选择结算周期，针对住院费用医保经办机构按照70%的比例进行审核拨付，而后通过月度结算、年度清算据实拨付；针对门诊、药店等费用，取消月度结算，将结算流程由原来的受理、审核、签章、拨付分步实施，调整为“即申即审即拨”，合规费用实报实付，保证基金安全的同时，显著提升结算效率。“以前我们都是在每个月固定时间才能进行费用申报，加上各种审核流程，医院能够在申报的次月底拿到上个月医保结算费用已经很不错了，现在省里推行即时结算后，我们可以自主选择当日结、隔日结、按周结或者按月结，把工作平摊到日常，效率高了，压力小了，医保结算就好像车辆上了高速公路一样通畅！”郑州市某三甲医院财务工作员为改革举措衷心点赞。

下一步，河南省医保部门将继续按照国家局统一部署，大力推进即时结算落地同时，积极推进医保基金直接结算和同步结算改革，并将“三结算”改革与当前正在开展的药品耗材追溯码、医保钱包等有机结合起来，同向发力，驱动整体提升，持续赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，构筑三医协同共建共治共享的改革新格局。

原标题：统一实施路径统一系统改造统一结算流程推进医保基金即时结算

来源：国家医保局

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