河南如何思考医保即时结算

医疗健康 来源:国家医保局
2025
03/22
22:30
国家医保局 医疗健康

医保基金结算模式改革是一次思想解放的过程,不仅是“传统经办”向“数智经办”业务升级,更是由业务管理向管理与赋能并重的理念转变。河南省医保部门高度重视,构建“三统一”模式,全省各级医保部门一体推进医保基金即时结算工作。

一、统一“实施路径”,按下即时结算“快进键”

以前,医保基金对医疗机构结算是“后付制”,医疗机构在参保人员出院次月15日前向医保经办机构申报费用,医保经办机构在申报后30个工作日内完成审核和拨付,这种结算方式周期长,不利于医疗机构资金流转。为破解这一难题,河南省专题召开全省医保基金“三结算”改革工作推进会。印发《医保基金即时结算工作实施方案》,明确构建“日拨付、月结算、年清算”的结算新模式,提出全省统一即时结算“实施路径”,即在原有月结算、年度清算流程基础上,将月批量申报拨付,提速至周、日。医保基金拨付时限由通常的60天左右压缩至最快1天医保基金回款周期大幅缩短,使用效率显著提升。

二、统一“系统改造”,驶入即时结算“快车道”

全省医保基金即时结算改革的顺利推进,既离不开明确的实施路径和完善的流程机制,同时也离不开高效信息系统的“保驾护航”。河南省医保部门坚持“服务最优化、改动最小化、安全最大化”的原则,借鉴郑州市、安阳市试点经验,依托全国统一医保信息平台,在升级医保待遇结算子系统、业财一体化子系统等功能模块基础上,搭建全省统一即时结算功能模块。全程以省平台改造为主,让医保端主动匹配医院端,将医药机构的投入降到最低,增强改革依从性。按照工作规划,3月底前全省所有统筹区即时结算功能模块正式上线运行,实现实际付费,即时结算这趟列车平稳驶入“快车道”。

三、统一“结算流程”,跑出即时结算“加速度”

按照即时结算改革目标,河南省在统一“实施路径”基础上,统一增加按日(T+1)、隔日(T+3)、按周(T+7)的结算新模式,定点医药机构根据自身运行实际选择结算周期,针对住院费用医保经办机构按照70%的比例进行审核拨付,而后通过月度结算、年度清算据实拨付;针对门诊、药店等费用,取消月度结算,将结算流程由原来的受理、审核、签章、拨付分步实施,调整为“即申即审即拨”,合规费用实报实付,保证基金安全的同时,显著提升结算效率。“以前我们都是在每个月固定时间才能进行费用申报,加上各种审核流程,医院能够在申报的次月底拿到上个月医保结算费用已经很不错了,现在省里推行即时结算后,我们可以自主选择当日结、隔日结、按周结或者按月结,把工作平摊到日常,效率高了,压力小了,医保结算就好像车辆上了高速公路一样通畅!”郑州市某三甲医院财务工作员为改革举措衷心点赞。

下一步,河南省医保部门将继续按照国家局统一部署,大力推进即时结算落地同时,积极推进医保基金直接结算和同步结算改革,并将“三结算”改革与当前正在开展的药品耗材追溯码、医保钱包等有机结合起来,同向发力,驱动整体提升,持续赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展,构筑三医协同共建共治共享的改革新格局。

原标题:统一实施路径 统一系统改造 统一结算流程 推进医保基金即时结算

来源:国家医保局

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