“药转保”短期健康险被银保监会叫停

医疗健康 来源:医谷网综合报道
2022
08/12
13:32
医谷网综合报道 医疗健康

近日,一份显示为银保监会财产险监管部门发布的《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》(以下简称《通报》)在业内流传,明确财险公司要及时排查短期健康险业务,不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务,确保业务依法合规,确保业务的可持续性,维护行业良好社会形象。

被异化

《通报》开头直指部分财险公司与机构合作开展的短期健康险业务存在异化保险业务的情况。《通报》显示,近期,在对部分公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中,财险部和相关银保监局发现部分保险公司短期健康险业务急速增长,且基本集中于同一类业务模式。

具体来说,部分保险公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中,用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生后期药品治疗费用。并在实际业务承保中,公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求,保费收入与药品价格相近,从收取保费到支付赔款间隔时间较短,且公司未参与掌握核心风险管理环节,业务持续亏损。

《通报》提出,在上述业务中,保险公司通过与有关机构合作,使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出,异化了保险业务,使保险或然事件成为必然事件,主要存在以下问题和风险:

一是保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出,不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理,且无法通过重大风险测试。

二是保险公司风险管控缺失,前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握,保险公司不掌握自主定价权,也未实质参与风险管理,无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

针对上述问题,银保监会财险部将会同相关银保监局对相关保险公司采取监管措施。

《通报》要求,各财险公司要及时排查短期健康险业务,不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务,确保业务依法合规,确保业务的可持续性,维护行业良好社会形象。各保险公司自查整改报告应于8月19日前报送财险部及属地银保监局。

同时,各银保监局要持续关注此类业务情况,强化风险监测和监督检查力度,对发现的问题及时采取相关监管措施或予以行政处罚。

此外,《通报》提出,下一步,各财产保险公司应紧紧围绕保险保障本源开展产品创新工作,结合不同被保险人的风险特点,持续优化保险产品、体现风险保障责任,满足不同人群在药品和健康管理服务等方面的需求,依法合规开展短期健康保险业务。

为了走账?

对于上述银保监会叫停的保险业务,有行业人士表示,这类业务相当于“药转保”,即通过保险理赔完成药费支付,药品费用变身保费收入。值得一提的是,“药转保”主要是针对一些罹患特定疾病、需要服用某类特药的消费者,其被保险人往往本身就是该类特药的消费者,通过投保这类医疗保险产品,消费者可以在实际购药中享受一定的优惠。在该类合作的业务运作过程中,保险公司并不涉及风险管理,扮演的是“支付通道”的角色。

为何会有这样的异业合作,援引来自北京商报的报道,该类合作实则是保险公司为了保费规模“明修栈道暗度陈仓”,首都经贸大学保险系副主任李文中表示,“药转保”业务的运行逻辑就是已经患病的患者通过加入药企组织的团组,参加药企统一购买的团体“保险”,就可以获得药企按优惠价提供的药品,往往是一些价格昂贵的特药,这样就将患者与这家药企深度绑定,能够扩大药品的销售与使用;对于保险公司而言能够获得保费收入。而药企之所以能够以较大幅度的优惠价提供药品,就是充分利用了购买健康险后的增值税抵扣。而之所以保险公司“能做”,就是成为相关领域某一个平台的“傀儡”,扮演着表面收保费,实际上不承担风险的角色,通过这种模式,保险公司可以获得看上去好看的保费数。

另据《财经》杂志的报道,一位药企高层分析,其实这类合作模式的本质是给药品降价,保险只是一种手段和通道。对于该类业务形成逻辑,有头部财险公司产品开发中层指出,药企的药品价格不能随便降,所以促销费用需要路径,上述业务就是一类路径,但这类一般主要涉及进口药种类。

一些保险公司也因为此类业务,保费规模飙升。根据新浪财经消息,整个“药转保”的保费盘子大概有100亿,仅国任财险一家就占据30亿份额。

如果放任这类业务野蛮生长,影响的将是整个行业的市场秩序。李文中表示,从保险公司角度来说,经营这类业务不是真正的保险业务,涉嫌违反《保险法》第九十五条有关保险公司业务范围的规定;并且,这类业务规模过大会侵蚀公司利润,影响公司的长期健康发展,损害公司的偿付能力。从行业发展角度来说,这会导致保险业务数据虚假,影响国家有关部门的保险政策制定。也会引发公司之间的不正当竞争,扰乱市场秩序,妨碍保险业的高质量发展。

此次《通报》将影响多家互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司,未来如何转换赛道,或将是市场关注的重点。当然,此次文件也或将推动保险行业朝着更加合规、更有价值的方式去发展医、药、保融合业务。

来源:医谷网综合报道

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