一文读懂病毒性脑炎的诊断与治疗

医疗健康 来源:医谷网 作者:二军大
2020
11/07
21:02
医谷网
作者:二军大
医疗健康

患者男性,28岁,广东东莞人,因发热、头痛一周,精神异常2天,于9月8日入院。

患者于8月底出现咽痛、喷嚏伴轻度全身不适,9月1日开始低热、头痛,自服中成药无效,头痛渐重,体温升高达39℃,并出现恶心呕吐,9月6日起出现精神异常,表现为无故大笑,自言自语,时有错觉、幻觉,在当地医院予抗生素、镇痛退热剂及安定,均无效而转来院。病程中无肢体麻木,无大小便失禁等。

既往体健,无特殊病史,家族中无精神病患者,无外伤史、手术史及药物过敏史。

体检:T38.8℃,P92次/分,R20次/分,BP16/10kPa (120/75mnHg),发育正常,营养中等,皮肤无出血点及瘀斑,巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,肝脾未触及,脊柱、四肢无畸形。

神经系统检查:入院后检查患者神志呈模糊至儋妄状态,间有错觉及视幻觉,并有自言自语。双瞳孔等大等圆,直径3.5 mm,对光反射正常,眼底见双侧视乳头边界欠清,A:V 2:3,鼻唇沟对称,伸舌居中,舌肌无萎缩,四肢肌营养、肌张力正常,四肢肌力V级,全身感觉正常,四肢腱反射对称、活跃,双侧腹壁反射及提睾反射对称、减弱,右侧Chaddock 征(+),左侧Babinski征(±),颈略抵抗,颊胸距二横指,Kernig 征(±),布氏征(-)。

实验室检查:

Hb 146g/L,RBC 4.5x1012/L,WBC 13.6×109/L,中性0.7,血小板206×109/L。

尿常规正常,肝、肾功能正常。

特殊检查:腰穿脑脊液压力2.2kPa,细胞总数108,蛋白45g/L,糖3.2mmol/L,氯化物689 mmol/L。脑电图显示弥散性高波幅慢波,头颅CT结果正常。

讨论

实习医生A:本例患者有如下特点:①青年男性;②亚急性起病;③有上呼吸道感染症状;④发热、头痛、呕吐;⑤精神异常、四肢轻瘫;⑥轻度脑膜剌激征。这些提示患者是中枢神经系统感染。

教师:这位同学归纳得不错,下面请大家按照神经科的临床思维方式对该病例展开讨论。

实习医生B:首先,应根据患者的临床表现,包括病人的症状、体征来确定病变的解剖位置,即定位诊断。结合到这个病例,患者四肢肌力均略差,而腱反射增高,病理征阳性,提示为双侧肢体中枢性瘫痪。结合其有意识障碍、精神异常又提示患者的额叶和/或颞叶均有病变,因此病变部位可以定在双恻大脑半球。

实习医生C:我不同意B同学的分析,我认为患者的双侧肢体中枢性瘫痪可能是高颈段脊髓病变造成。

教师:患者除了前述特点外,还有头痛、呕吐、视乳头水肿及轻度脑膜刺激征,这些均提示患者有颅内高压的情况存在,况且患者无感觉障碍平面,无大小便功能障碍,这些特点均支持病变部位在颅内,且广泛、弥散。

关于定性诊断,即确定病变的病理性质,你们有什么看法?

实习医生D:整个病程可以说是亚急性的过程,病前有上感的前驱症状,病程中一直伴随发热,是个感染性疾病。

实习医生E:我同意。脑脊液检查的结果,不但证实了颅内高压,而且说明中枢神经系统存在非细菌性感染。

教师:分析得很好。该病例的诊断应是病毒性脑炎,脑膜可能也有累及。病毒性脑炎,目前是指一些病毒侵犯中枢神经系统导致的各种急性脑炎,如流行性乙型脑炎、狂犬病毒性脑炎、腺病毒脑炎、肠道病毒脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、带状疱疹病毒脑炎等等。另外还有一种慢性病毒感染的过程称慢病毒脑炎,不在今天讨论之列。

病毒性脑膜炎是由病毒引起的一种脑膜炎症,又称无菌性脑膜炎,可伴有脉络膜炎,而脑实质损害轻。多为散在发病,亦可呈地区性流行。不同病原其季节性亦不同。肠道病毒所致者多于夏末初秋,呈小流行;腮腺炎病毒所致者则多散发于春季;淋巴细胞脉络膜脑膜炎以冬季较多见,但单纯疱疹病毒脑膜炎无明显季节性。

起病多急骤,初起常表现为全身不适、寒战、倦怠、嗜睡或畏光等,患者体温常在37.8℃-40℃,伴项背疼痛肌痛。其头痛常在额或眶后部。检查可见颈项强直,克氏征及布氏征阳性,但不象细菌性脑膜炎那样严重。另外可见到皮疹。通常这些病毒不能进入脑部,但当保护屏障破坏或抵抗力降低时,它们可通过血行播散侵入中枢神经系统。由于很少为致死性,故病理改变不很清楚,推测主要改变为软脑膜–蛛网膜的充血,水肿及渗出,脑实质受累很轻。

有意识障碍、精神症状,而局灶体征不明显的患者,应注意与哪些疾病鉴别?

实习医生F:应与肝性昏迷、尿毒症、酒精中毒等鉴别,还应与精神病相鉴别。

教师:对,通过详细询问病史,了解起病过程,仔细体检,再结合有关的辅助检查如EEG、头颅CT、腰穿等,一般均可作出诊断。

急性病毒性脑炎的诊断,目前通常有以下五点:

①感染症状,如发热、全身不适、咽喉痛和肌痛等;

②局灶性或弥散性脑症状,可呈意识障碍(嗜睡、澹妄、昏迷等),精神异常、抽搐、偏瘫、失语、强握、病理反射等;

③颅内高压症和脑膜刺激征;

④有的尚可出现中枢神经系统以外的原发部位的体征,如麻疹、水痘和腮腺炎等;

⑤血白细胞正常或增高;脑脊液压力正常或增高,白细胞增加,糖正常或略高,少数可降低,蛋白可轻度增高,少数病例的脑脊液可完全正常;

⑥脑电图呈弥散性异常(有些可局灶化),头颅CT检查无占位性病变征象。

乙脑脊髓灰质炎、单纯疱疹病毒脑炎、ECHO病毒脑炎、Coxsackie病毒脑炎早期可以中性多核细胞为主,以后则为单核细胞为主。淋巴细胞脉络丛脑膜炎患者脑脊液中90%以上的白细胞为单核细胞。蛋白定量正常或稍高,一般不超过1.20g/L,糖定量正常或略高。但在单纯疱疹病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒腮腺炎病毒以及某些Coxsackie病毒脑炎中,糖定量可降低。有些病毒性脑炎的脑脊液完全正常。其变化与病情并无平行关系。脑脊液病毒分离可以确诊或协助诊断。

下面谈谈病毒性脑炎的治疗原则,病毒性脑炎的治疗原则一般包括四个方面:

第一、抗病毒化学疗法,抗病毒药物实际作用较复杂,机制尚未完全阐明,疗效尚待进一步确定,目前试用的有碘苷(疱疹净)、阿糖胞苷、无环鸟苷、病毒唑等;

第二、免疫疗法,如干扰素、转移因子、肾上腺皮质激素。尤其是后者,尽管疗效不确切,仍有不少人主张早期、大剂量、短疗程使用;

第三、对症治疗,积极完善的对症处理,对于患者的存活及恢复至关重要,具体到本例患者,应予降温,镇静安定剂,患者已有颅高压的表现,应及时予以脱水降颅压,同时积极防治各种感染;

第四、中药治疗,中国传统医学在治疗病毒性脑炎方面积累了丰富的经验,取得一定的疗效,可试用清营汤、银翘散、大青叶、板兰根、羚羊角等,另外恢复期应抓紧针灸、理疗、体疗、高压氧等治疗,以促进神经功能恢复。

主要治疗包括对症及支持治疗、抗病毒药物治疗。

(一)对症及支持治疗

卧床休息,给予富含多种维生素饮食。发热、头痛可用退热镇痛药。有颅内压增高者用甘露醇等脱水剂。剧烈呕吐者应予静脉补液预防褥疮及继发感染。注意纠正水、电解质紊乱。干扰素及诱生剂如聚肌胞等能提高人体抵抗力,可试用。肾上腺皮质激素的应用长期以来存有争议,近年来许多临床报告认为肾上腺皮质激素治疗病毒性脑膜炎有效,能促进患者的恢复,预防和减轻脑水肿,降低颅内压。现多主张早期应用,尤以地塞米松静脉滴注的疗效最佳。

(二)抗生素

抗生素本身对病毒感染无效。但由于细菌性脑膜炎的病死率及致残率很高,尽快的清除CSF中的细菌和炎症细胞极为重要,故对于早期不能和细菌性脑膜炎相鉴别的病例,经验性地使用抗生素恰当而且必要。若有使用肾上腺皮质激素的必要,则必须加用抗生素。

(三)抗病毒制剂

针对单纯疱疹病毒、水痘病毒及巨细胞病毒已有有效的抗病毒制剂可以选用。对于有免疫功能缺损的患者,则有必要较长时间使用。可选用的药物有无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir)、valacyclovir及foscamnet。一些病情较重或免疫低下的患者,应酌情应用干扰素或丙种球蛋白。此外,一些具有抗病毒作用的中药,如抗病毒口服液也可应用。

来源:医谷网   作者:二军大

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