中国冠脉支架之父的二十年反支架运动

医疗器械 来源:八点健闻 作者:健闻方澍晨
2020
12/17
16:35
八点健闻
作者:健闻方澍晨
医疗器械

74岁的心脏病专家胡大一,和心脏支架的“纠缠”,每十年左右,都有阶段性变化。

1989年,43岁的北京朝阳医院心外科医生胡大一,从美国进修回来后,邀请一名意大利籍美国医生在一个心脏简单病变的病人身上,为解决冠脉狭窄,演示了冠脉支架示范手术——这是当时国外的最新技术,也是中国第一台冠脉支架介入手术。

做了一例,他便紧急叫停。

这是因为,装支架的地方容易长血栓,而血栓容易导致急性心梗,在心脏只有简单病变的病人身上使用,得不偿失。装支架后需要服用药物预防血栓,但当时除阿司匹林外,尚无其他抗血小板药物实现 “双抗”。

8年后, “双抗”药物出现,让冠脉支架手术多了一道安全保险,成为挽救死亡率极高的急性心梗病人生命的一项关键技术。

由此,胡大一成为全国推广支架力度最大的医生。

他在北京朝阳医院办起了介入治疗技术的“黄埔军校”,面向全国招生,如今全国多数心内科主任都曾是他当时的学生。

“我每天晚上讲课,白天做示范,谁都可以来听。全国各地来参加培训的医生,学习都免费。他们住居民楼的地下室,生活很艰苦。”——当时装支架的包括不少心梗病人,对死亡率极高的这一人群,一个支架开通就能救命,先抢救后付费。在他记忆中,那是一段激情燃烧的岁月。

而10年后,胡大一的激情开始转变为愤怒——他由中国冠脉支架之父成为反对支架滥用的第一人。

在开办“黄埔军校”后的十几年中,冠脉支架已逐渐不需胡大一一己之力推动。心脏介入手术已由顶级三甲医院下沉到县级医院,手术量由2000年的2万例,暴涨到2017年的70余万例。

暴涨背后的一个重要逻辑,是暴利。

2020年11月,国家医保局揭开了动辄万元的支架背后的秘密:万元支架降至百元,利润高达40倍!——支架利润高于贩毒的批判并非危言耸听。

支架,由胡大一推动时的“救命”,异化为不当逐利行为留在病人体内的痕迹。

2008年左右,他发现支架使用范围越来越大。除了用于治疗心梗和心绞痛,甚至在一些症状不明显的病人身上也开始使用,动辄3个以上的支架被植入心脏。曾在胡大一门下学习过技术的一个医生,在他的一个病人心脏中植入了13个支架!

到处公开炮轰支架滥用的胡大一,开始成了不受欢迎的人。反对他最激烈的,许多是他当年曾教过的学生——人性有时总让人悲观,有时铸成群体坚不可摧长城的,是利益,而不是价值观。

心脏支架降至几百元后,胡大一却不是人们想象中那个鼓掌最激烈的人。

“支架降价不意味着过度医疗的中止,支架降了,过度医疗不中止的话,许多医生可能会转向用药物球囊和可降解支架。”

现在的胡大一,已由以临床治疗为主的中国第一个支架推广者,变成了呼吁心脏病“预防”和“康复”的“网红”。

这也是他下一个十年的开始。

从一个月前的心脏支架国家集采开始,胡大一讲述了皆为序章的过往。

说我国没有支架过度使用,是谎言!

(冠脉支架)最终砍到了711甚至469元,是我没预料到的。说实话,我很困惑。

我听说,国家刚开始提出的天花板价是2850元。我不在现场,不知道当时发生了什么,为什么出现这种断崖式跳水?

很多医生以为我倡导集采,就一定参与了集采。但自始至终,没有任何部门问过我支架集采的事。

更精确一点,我反对的是过度治疗。如果从根本上不解决医疗行为规范的问题,还会有新的东西被过度使用。我听说,现在一些医生开始倾向使用药物球囊,以及安全性、有效性不确切,性价比无优势的可降解支架。或者,上有政策下有对策,把更多的医疗费用转移到患者自付。

我最不赞同的是,参与集采的某专家在央视上讲了几点,想说明支架没有过度使用,只是贵了一些。这个我坚决反对。他说中国平均一例手术使用的支架是1.5个,和国际持平,没有过度。

“1.5个”就算是真的,也只是一个平均数,不能掩盖有的患者一个人装八个、十三个支架的事实。在中国,一个患者至少装三个以上支架很普遍。

他还讲中国心肌梗死的患者抢救远远不足。这个不足确实存在,(治疗不足)大多是在很多边远贫困地区,技术不够普及,对病人的教育也不够。而心肌梗死治疗实际上是应该用支架的,但这并不能掩盖“在稳定病人身上做了过多支架”的问题。

他又举美国的例子,说美国每10万人做多少支架,中国差距还有很多。

首先,欧美的冠心病患病率比我们高。

其次,欧美近年一直在做冠脉支架手术影响的研究。有一个研究叫“COURAGE”,从2007年开始,随访多年,结论是:对于稳定性心绞痛的病人,介入治疗不能改善预后,不能预防心肌梗塞、降低死亡率。这一研究结果公布后,美国的支架使用从12年前开始,每年递减10%。

欧美的指南跟随最新研究结果,诊疗行为也在逐渐规范。美国现在不仅有指南,而且有实操性的评估:将支架使用评估分为“使用恰当”、“使用不恰当(uncertain)”和“疗效不确切”三类。

而且,他们不是由本院医生,而是由第三方去核对、评估每个病例,看属于三类中哪一种。美国ACC(美国心脏病学学会)公布的核对结果大概是:12%完全不需要,38%疗效不确切——就是说至少一半支架手术不靠谱。

另外,对滥用支架的医生还有处罚。有一个案例:美国一个病人做了27次手术,安装了69个支架,医生被判了伤害人类健康罪。

而我们多数(因为冠脉支架滥用)被抓的医生,罪名都是经济犯罪。很多医生连监狱都没有进,赔了钱就完了。

过度使用支架,有时不是坏人办坏事,反倒是“好人办坏事”

最近,有个退休老领导发微信给我说,他因为其他病住院时“借机”在心血管内放了一个支架,因为那根血管在做造影时被查出堵了80%。(指南规定,血管狭窄高于70%就要做支架)

手术之后,他在原来服用阿司匹林基础上,为支架又加服了氯呲格雷“双抗”,导致了出血,右胳膊开始出现大片紫斑——这是放了支架以后的典型副作用。

我感到很气愤,给他发信息:

“80%放啥支架?……过度支架已积重难返,连你都自愿送上门去,悲剧!如何挽救医疗?我得好好保养,看到正义的胜利。”

现在一般认为,装支架的标准是血管狭窄70%以上。但病情稳定,甚至没有任何症状的患者,即使血管狭窄高于70%,也不应该放支架。但对这类(没有症状)的病人,医生也经常动员他们放支架,说不放支架的话随时可能心肌梗死、猝死。

这太荒唐了!支架什么时候变成了预防心肌梗死的工具了?我没有看到任何证据说(放支架)可以预防心肌梗死。

相反,装支架的地方更容易长血栓。原理很简单:手破了,血小板就会聚集在体表,这是身体的保护机制——而支架必须把血管内斑块弄破,才能把血管扩开。而斑块破裂,血小板也会聚集起来,于是出现了血栓。而血栓是引起心梗猝死的原因。装支架怎么可能预防心梗呢?

如果病人得了心梗,血管完全堵了,用支架把被血栓急性闭塞的血管扩开,恢复血流、挽救生命,从整体上是值得的——它是治疗心梗的工具。但没有证据证明装支架能预防心梗。

2019年,在美国心脏协会科学年会上,有个叫“ISCHEMIA”的研究公布了结果。这个研究花了大约1亿美金,纳入来自37个国家和地区的320个中心的5179例受试者,其中有30多个中国医院参加。研究发现,保守治疗组和干预组的患者,心肌梗塞猝死、心血管总死亡率最终没有任何差别。

我有个同学是口腔科医生,最近体检发现一段血管狭窄71%——刚超过标准1%。他问:“就超过1%,可以不放吗?”

他们医院心内科医生说:“您都是我们医院的老主任了。我们要对您的生命负责任,不能讨价还价的,不能拿生命开玩笑!”可能现在很多年轻医生也并不懂,就是死板地根据指南来。

其实现在很多时候,我认为不是坏人办坏事,而是好人办坏事。这个非常可怕,一代一代医生就被这么教,谁来拯救医疗?

别看现在我反对支架,当年我推广支架的力度是最大的

刚开始,一般医院都没有专门的心脏科室,只有心脏组,归置在大内科下面。中国真正有心内科,是在80年代末90年代初。

最早做心脏介入手术,只有球囊扩张,没有支架。1987年1月5号,我从美国纽约州立大学医学院和芝加哥伊利诺大学医学院进修回来,两年后,我在北大医院筹办了一次介入手术的演示。那也是长城国际学术大会的第一次会,那时候还叫长城国际培训课程(International Greatwall Training class)。

当时我请了4位外国医生。其中,一位意大利籍、在美国工作的医生做了中国第一台支架手术。当时我们还借了央视的直播设备。

不过,那时支架手术只做了这一个,就叫停了,因为我认为不安全。

当时未再做是因为当时预防支架血栓的药物仅有阿司匹林,尚无实现“双抗”(抗血小板)的另一药物,而只好用抗凝药华法林替代。

所以我选了一个最简单的病变,只为演示一下这个技术是可行的,但随后,我强烈建议不要再做。

等到1998年左右,出了防止血栓的“双抗”药物氯呲格雷。金属裸支架才开始广泛使用。

那几年,我不认为有人比我推广支架的力度更大。

当时北大医院一年只能招生两次,一次只能招4个人培训。我就离开北大医院,到了北京朝阳医院。我们面对全国免费招生,来者不拒。

我每天晚上讲课,白天做手术示范,谁都可以听。来参加培训的医生都住居民楼的地下室,生活很艰苦,大家就像到延安上“抗大”一样。那时,医生都知道只有朝阳医院是放开学习的,在其他很多医院,医生观看一台手术要交5块钱——那时候钱还挺值钱的。

现在全国各地,至少北京半数以上的心内科主任都是我学生——就是那时在朝阳医院培养出来的。

我反的是支架滥用,我不反支架。我反倒是中国第一个大力推广支架使用的。那些年,我最早建立了急性心肌梗死“绿色通道”和胸痛中心,强调“时间就是心肌,时间就是生命”,让支架救了很多心肌梗死病人的命。

到2008年奥运会前夕,我发现支架不适当使用比较常见了。当时有个在我这里进修过的医生,业内传说他创造了新纪录——给一个病人放了13个支架!

作为一个行医这么多年、在没有支架的年代都看过很多心脏病患者的医生,我首先感到困惑,因为从常识和经验上完全不理解这种行为!

后来,我看到了德国做的一个研究,讲一些患者通过药物加运动结合治疗,效果优于安装支架。我就更坚定地反对支架滥用了。

现在为什么我和心理医生一起看病、频繁写微信公众号?

2012年,我从北大人民医院退休后,一直在行医,在全国七八家医院看诊。

退休后的十几年,我解决的是过度治疗的后遗症。

我做了这么多年心脏手术,现在看的却不是疑难病例。帮病人判断是否需要做心脏支架手术,也告诉已经做过手术但后悔的人,下一步的人生该怎么走。

支架滥用的病人太多了,之前有太多的例子,我都记不清了。我只讲一下最近几个。

有一个乌鲁木齐的患者,很年轻,86年出生,还不到40岁。他去医院检查,做了个心脏CT,当地医生说CT不准确,需要心脏造影:如果造影显示血管狭窄比较严重,可能要立刻做支架。

这个年轻人还没弄明白,就签了知情同意。出了手术室,他问医生,得知一下子装了8个支架,当时就崩溃了,通宵不睡。他跑到北京找我,说他后半生怎么活。

我安慰他很久,说已经放了,只能做好预防,改变过去的生活方式,好好吃药。然后我把个人微信留给他,让他随时跟我沟通。

乌鲁木齐做康复的场所不多,我又找了一个学生,用居家康复 App 定期跟他沟通。希望能帮助这个年轻人,过去的已经过去了,至少以后不要再出事。

10月份,我在广西滨江医院出诊,有一个75岁的女患者,非常无奈地来找我。她本来没有任何症状,因为去医院做检查,医生说血管狭窄,在两年内做了5次手术——放了5个支架5个球囊。

她只要想到放支架的手术室,就觉得那是刑场,就算死掉也不愿意再做了。每到夜里,她想起这些,老觉得自己要出事情,可能还需要放更多,就会突然胸疼、非常痛苦。

我认为她现在的胸疼,甚至之前的胸疼,很可能是焦虑急性发作,根本不是冠心病。

所以我这些年,一直倡导“双心医疗”。

有的患者亲人去世了,有抑郁情绪,不会因为情绪去看医生。但如果他同时感到胸闷胸疼,或血压有波动,会认为可能心脏出问题了,就去心脏科看医生。但心脏科医生不懂精神心理,认为只有胸疼就是心脏病。这也是我们医生培育机制的问题,学科分割太严重。

现在我在某网络平台出诊,是跟合作多次的心理科医生一起的,我们共同来做诊断、开药,这是比较理想的方式。

对初诊的病人,我至少会花40分钟、一个小时,甚至两个小时来问诊,问诊是医生诊断患者疾病的基础。比如,这个患者可能是抑郁、焦虑导致的身体不舒服,过去可能所有的医生都是按病治的,到我这儿可能要调整。看病看的是一个完整的人,按照指南“只要血管狭窄过了70%就放支架”,非常机械化、形而上学,充满了片面性、绝对化。

最近我到长沙看病,一个48岁男患者说自己无症状但被放了个支架,出院时问该注意什么,医生只有一句话:“6个月以后回来复查”。复查时发现血管里又有狭窄,又放了两个支架。

我说第一把烟戒掉,第二好好运动,第三个把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下。如果有条件,湖南有很多康复中心,去做康复。

为什么我要花这么多时间频繁写微信公众号?就是因为像这样的患者太多了。我希望患者通过我的公众号知道是可能不放支架的。因为全国只有一个答案,我的公众号上有第二个答案。我下了很大力气去发布这些信息,只要有机会发言,我就讲。

我不能改变全局,但我总觉得应该坚守一块阵地。

肯定有很多压力

这些年,我认为大约八成心脏支架是不需要做的。

2008年,我说至少一半支架不靠谱,就被围攻了很久。一些人编造一些东西在舆论上丑化我。甚至说因为我不做支架,去嫉妒人家、攻击人家。

支架代表着行业内大多数人的利益,代表着普遍的利益,我得罪了一个圈子。有相当多的医生朋友不止一次提醒我要注意人身安全。

我没什么畏惧的,我从小就是在逆境中成长过来的。

父母都是河南医科大学毕业的,文革中父母都被打倒过。我从小最沉重的包袱是家里出身不好。因为出身,高考时很多专业不能报,我就报了农学院和医学院,这两个专业录取会宽松一点。

后来毕业进北大医院(注:北京医科大学第一附属医院),有出国学习的机会,但学校基金优先支持年龄大的人,我当时是年轻人,不能用这些基金,就只有靠自己奋斗去考。

我是北大医院提副高、提正高最年轻的教授。一直以来,就觉得要靠自己奋斗,不愿意随波逐流去拉关系,也比较讨厌官场。

这些年我肯定有很多压力,等于在跟一个体制对立,和非常多心血管医生对立,很多医生说“你一定很孤独”。我享受孤独,因为自己坚守是有价值的。

在我选择做医生那个年代,我们学雷锋、学张思德,价值观很清晰——当医生,就要处处为患者的利益考虑,再扩大一点,为人民健康考虑。这个价值观一直在,我才能充满自信地坚持,不会因为压力大就受不住。

我没有圈子,但有靠山,我的靠山很坚定:有充分的常识,有充分的证据,有50年的临床经验,还有长期对病人的随访。

现在这些年肯定有很多压力

从1970年毕业开始,到今年已工作了整整50年,我的从医经历可以分为三个阶段。

第一个阶段是在农村做全科医生。

我1965年入学,从1968年复课闹革命就下乡,之后近十年一直在基层工作。那段时间,我去过阿里,在高原、荒漠、戈壁工作过,了解到中国最偏僻、最贫穷农村的医疗状况。当年我们从接生到拔牙到眼科手术,什么都做。

今天依然很怀念那段时光。那个年代,医生都有预防概念。

后来2003年SARS 初期的时候,我在人民医院,说最重要的不是消毒,一定是先隔离,这个判断被证明是正确的。基于当时我下乡的经验:医生到农村去不只是治病,要改水改厕,改变传染病的环境。

第二阶段是我70年代末回到北京,到北京医科大学附属医院内科工作的时期。

那是北医名医荟萃的年代。

院长是“中国新生儿之母”严仁英。她下乡看到顺义无脑儿、先天性脊柱裂发病率高,孩子的妈妈被全村看不起,被说成妖怪。她就提出抛开传统思维解决问题,与当时还没正式建交的美国合作研究——现在都知道怀孕吃叶酸,就是那个研究的结果。

那些医生有大家风范。为什么我现在看一个病人要聊40分钟?是他们让我知道,不仔细问诊是看不好病的。

80年代末我从美国进修回来进入心内科,是从医的第三个阶段。

我把心脏支架引进来,又反对支架滥用,主要是因为医疗逐利跟坚守医生价值观的矛盾。

不仅是心脏支架滥用,现在整个就医的环境都和过去太不一样了。现在大医院人满为患,患者无论什么病都想看专家,结果就是等三小时看病两分钟。

像北京大医院的专家,一人一上午要看50到100个病人。医生不上厕所不喝水,看100个病人每人不到3分钟,根本来不及真正了解病人,我们的医生已经没有时间去打地基。

这样的模式,导致患者也改变了就医方式。他们也体贴医生,觉得“医生没有时间听我诉苦”。患者一般拎着两个袋子:一袋子全是病历,另一袋子是体检结果,或者一大堆的全身CT片,双手递给医生:“你挑着看看,给个说法就行了”。

医生跟患者不但没有语言沟通,连眼神都没有沟通,始终盯着电脑看影像。等问诊结束的时候,医生就写出了一大堆的化验单甚至住院条。

我这种看病方式成了另类,患者没见过。

“双心”为什么许多医生不愿意做?因为花时间,不挣钱。

一看病人病情,二了解病人心情,三谈工作生活经历,四谈性格,要花很长时间。而且又不开药、不做检查,不装支架,只聊天。

过去有些年,和我一起工作的医生,甚至不希望我回来查房:本来一天能装20个支架,我回来就变成只装3个了。甚至有的时候,大家晚上下班后、周末加班做支架手术,就为了要躲开我。

最大的冲突还是价值观。医疗机构和从业人员如果天天想挣钱,医疗就变质变味了。医疗的底线是不伤害患者——医生不一定都能救患者,但不伤害是底线,过度医疗是突破了医疗底线。

我现在的主要精力不是治疗,而是推动疾病预防以及康复治疗,这可能是我唯一的目标了。

来源:八点健闻   作者:健闻方澍晨

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